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Obésité

Bilan et évaluation

des programmes de prévention et de prise en charge Ce logo rappelle que le code de la propriété intellectuelle du 1 er juillet 1992 interdit la photocopie à usage collectif sans autorisation des ayants-droits. Le non-respect de cette disposition met en danger lédition, notamment scienti"que.

Toute reproduction, partielle ou totale, du présent ouvrage est interdite sans autorisation de léditeur

ou du Centre français dexploitation du droit de copie (CFC, 20 rue des Grands-Augustins, 75006 Paris).Dans la même collection

¬Vaccinations. Actualités et perspectives.1999 ¬Éthers de glycol. Quels risques pour la santé ? 1999 ¬Obésité. Dépistage et prévention chez lenfant.2000 ¬Asthme et rhinites dorigine professionnelle.2000 ¬Lombalgies en milieu professionnel. Quels facteurs de risques et quelle prévention ? 2000
¬Dioxines dans lenvironnement. Quels risques pour la santé ? 2000

¬Hormone replacement therapy. In"uence on

cardiovascular risk ? 2000
¬Rythmes de lenfant. De lhorloge biologique aux rythmes scolaires. 2001
¬Susceptibilités génétiques et expositions professionnelles. 2001
¬Éducation pour la santé des jeunes. Démarches et méthodes. 2001

¬Alcool. Effets sur la santé.2001

¬Cannabis. Quels effets sur le comportement et la santé ? 2001
¬Asthme. Dépistage et prévention chez lenfant.2002 ¬Dé"cits visuels. Dépistage et prise en charge chez le jeune enfant. 2002
¬Troubles mentaux. Dépistage et prévention chez lenfant et ladolescent. 2002

¬Alcool. Dommages sociaux, abus et

dépendance. 2003
¬Hépatite C. Transmission nosocomiale. État de santé et devenir des personnes atteintes. 2003
¬Santé des enfants et des adolescents, propositions pour la préserver. Expertise opérationnelle. 2003
¬Tabagisme. Prise en charge chez les étudiants.2003 ¬Tabac. Comprendre la dépendance pour agir.2004 ¬Psychothérapie. Trois approches évaluées.2004 ¬Dé"ciences et handicaps dorigine périnatale.

Dépistage et prise en charge.

2004

¬Tuberculose. Place de la vaccination

dans la maladie. 2004
¬Suicide. Autopsie psychologique, outil de recherche en prévention. 2005

¬Cancer. Approche méthodologique du lien

avec lenvironnement. 2005

¬Trouble des conduites chez lenfant

et ladolescent. 2005

¬Cancers. Pronostics à long terme.2006

¬Éthers de glycol. Nouvelles données

toxicologiques. 2006

¬Dé"cits auditifs. Recherches émergentes

et applications chez lenfant. 2006

Obésité

Bilan et évaluation des programmes de prévention et de prise en chargeISBN 2-85598-852-7 © Les éditions Inserm,2006 101 rue de Tolbiac,75013 Paris Couverture: conception graphique © am bourgeois

Obésité

Bilan et évaluation

des programmes de prévention et de prise en charge

Expertise collective

V Cet ouvrage présente les travaux du groupe d"experts réunis par l"Inserm dans le cadre de la procédure d"expertise collective, pour répondre à la demande de l"Office parlementaire d"évaluation des politiques de santé (Opeps) concernant l"évaluation des programmes de prise en charge et de prévention de l"obésité en France. Ce travail s"appuie sur une base documen- taire de 550 articles et documents disponibles en date du premier trimestre 2005.
Le Centre d"expertise collective de l"Inserm a assuré la coordination de cette expertise collective. VII

Groupe d"experts et auteurs

ArnaudBASDEVANT, Nutrition, Université Pierre et Marie Curie, UPMC, et Hôpital Hôtel-Dieu, Paris

Françoise

BAS-THERON, Inspection Générale des Affaires Sociales, Paris

Pierre

COMBRIS, Laboratoire de recherche sur la consommation, Inra-Corela,

Ivry-sur-Seine

Pierre

DUCIMETIERE, Inserm U 258, Hôpital Paul Brousse, Villejuif

Marie-Laure

FRELUT, Centre thérapeutique pédiatrique, Croix Rouge

Française, Margency

Martine

LAVILLE, Service d"endocrinologie diabétologie nutrition, Hôpital Edouard Herriot, Inserm U 449-Inra 1235, Centre de recherche en nutrition humaine, Lyon

Ambroise

MARTIN, Faculté de médecine Grange Blanche, Lyon

Chantal

SIMON, Nutrition, EA 1801, Université Louis Pasteur et service de médecine interne et nutrition, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg

Maïté

TAUBER, Pédiatrie médico-chirurgicale, Hôpital des enfants, CHU,

Toulouse

Olivier

ZIEGLER, Maladies métaboliques, Hôpital Jeanne d"Arc, Dommartin

Les Toul

Ont été auditionnés

Elisabeth FEUR, Conseil général du Val de Marne, Créteil

Philip

JAMES, IASO/International Obesity Task Force Offices, Londres

Pierre

LEVY, LEGOS, Université Paris Dauphine, Paris

Coordination scientifique et éditoriale

Fabienne BONNIN, attachée scientifique, Centre d"expertise collective de l"Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

Catherine

CHENU, attachée scientifique, Centre d"expertise collective de l"Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris VIII JeanneÉTIEMBLE, directrice, Centre d"expertise collective de l"Inserm,

Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

Anne-Laure

PELLIER, attachée scientifique, Centre d"expertise collective de l"Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

Assistance bibliographique

ChantalRONDET-GRELLIER, documentaliste, Centre d"expertise collective de l"Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris IX

Sommaire

Avant-propos...................................................................................... XI

Analyse

1. Données épidémiologiques .............................................................. 1

2. Déterminants biologiques et comportementaux ............................. 23

3. Déterminants économiques et enjeux de la prévention.................. 35

4. Coût de la maladie........................................................................... 53

5. Programmes et actions de prévention au plan international .......... 61

6. Programmes et actions de prévention en France............................. 85

7. Recommandations et guides au plan international......................... 103

8. Prise en charge chez l"enfant en France........................................... 111

9. Prise en charge chez l"adolescent en France.................................... 127

10. Prise en charge chez l"adulte en France........................................... 139

11. Recherches au plan international.................................................... 163

12. Recherches en France...................................................................... 179

Synthèse

Principaux constats et principes d"actions ............................................. 191

Communication

Developing national obesity prevention policies:

an international perspective................................................................... 199 XI

Avant-propos

Les récentes données épidémiologiques en France relatent une augmenta- tion importante de l"obésité, en particulier chez les enfants. Comme dans d"autres pays européens et aux États-Unis, cette évolution concerne l"ensem- ble de la population et plus fréquemment les familles à faibles revenus. Les conséquences de cette évolution sur la santé deviennent préoccupantes et ont des incidences économiques. Pour lutter contre cette épidémie, des mesures ont été définies depuis quelques années par les instances internatio- nales (OMS), européennes ou nationales. La lutte contre l"obésité engage les autorités politiques au plus haut niveau. L"Office parlementaire d"évaluation des politiques de santé (Opeps) a sou- haité disposer d"un bilan et d"une évaluation sur les programmes mis en place en France dans le domaine de la prévention, du dépistage et du traite- ment de l"obésité. L"Inserm a répondu à cet appel d"offre en mettant en place, selon la procédure d"expertise collective, un groupe pluridisciplinaire d"experts ayant pour mission de traiter cette demande dans ces différents aspects. Le groupe d"experts a structuré sa réflexion selon une grille de questions éta- blies à partir du cahier des charges sur la situation épidémiologique, les implications économiques, les stratégies préventives, l"organisation du sys- tème de soins, les initiatives françaises et internationales et leur impact, la place de la recherche. L"objectif de ce rapport est de contribuer aux réflexions de l"Office parle- mentaire d"évaluation des politiques de santé par un état des lieux des argu- ments scientifiques et des stratégies de santé publique qui fondent les actions de prévention et de traitement de l"obésité. Sont analysés le contexte, les forces et faiblesses des initiatives françaises dans ce domaine, les opportuni- tés et obstacles, les principes d"actions et des axes prioritaires pour les pou- voirs publics. L"obésité étant une maladie multifactorielle largement dépendante de l"environnement et des comportements, l"expertise a cherché à situer les enjeux socioéconomiques soulevés par sa prévention et son trai- tement. L"évaluation a porté principalement sur la conception et l"application de dif- férents programmes, en particulier sur l"évolution des concepts qui sous-ten- dent ces programmes. Les orientations, les perspectives et les limites des actions entreprises tant au plan international, européen que local ont été précisées à l"occasion de plusieurs auditions. XII Le groupe d"experts propose, en synthèse, les principaux constats et princi- pes d"actions qui ressortent de cette réflexion collective. Il ne s"agit pas de bâtir de nouvelles " recommandations » par ailleurs disponibles. Il faut noter que l"évaluation de l"impact de ces programmes sur la santé des individus et de la population est prématurée car leur mise en œuvre est récente (moins de cinq ans). 1

ANALYSE

1

Données épidémiologiques

Il est aujourd"hui bien établi que l"obésité, c"est-à-dire le fait d"avoir un poids excessif, est observée de façon de plus en plus fréquente dans la population. Ce phénomène peut être objectivé aisément à la fois chez les adultes et les enfants par l"augmentation de la simple mesure du poids de nos contempo- rains pour un sexe, un âge et une taille donnés. L"évidence est apparue si forte qu"une prise de conscience des autorités de santé s"est fait jour à la fin du siècle précédent (WHO, 1997) conduisant à une véritable mobilisation dans la plupart des pays occidentaux. Cependant, la connaissance profonde des causes du phénomène et l"appréciation rationnelle de ses conséquences sur le plan de la santé individuelle et collective sont loin d"être parfaites et parallèlement aux mesures de santé publique qu"il convient de prendre afin d"enrayer cette progression, des progrès de connaissance sont nécessaires. Le contexte épidémiologique de la lutte contre l"obésité est décrit de manière synthétique dans ce chapitre en tentant de préciser chaque fois les limites et les difficultés d"interprétation des faits rapportés. La prévalence de l"obésité et surtout son évolution récente sont discutées ainsi que les don- nées actuelles sur ses conséquences de santé publique, essentiellement en termes de pathologie cardiovasculaire et de mortalité. Une attention parti- culière est accordée au rôle des facteurs socioéconomiques comme détermi- nants de l"obésité dans la population. Prévalence du surpoids et de l"obésité de l"adulte La mesure de la corpulence des individus représente un thème essentiel de la biométrie. Il convient de distinguer les indices globaux, qui pour chaque sexe ne sont fonction que du poids (P), de la taille (T) et éventuellement de l"âge, de combinaisons de mesures anthropométriques plus spécifiques (plis cutanés, circonférences, diamètres...) visant à caractériser certains aspects de la composition corporelle (masse grasse, répartition du tissu adipeux...). L"indice global universellement utilisé est l"indice de Quételet ou indice de masse corporelle (IMC=P/T 2 L"emploi généralisé de l"IMC comme indicateur de masse corporelle, en par- ticulier en épidémiologie, est dû à sa grande simplicité de mesure ainsi qu"à Obésité - Bilan et évaluation des programmes de prévention et de prise en charge 2 deux propriétés vérifiées approximativement dans les populations d"adultes : il est indépendant de la taille des individus et corrélé assez fortement (r=0,6 à 0,8) avec leur masse grasse. Cet indice a cependant une valeur pré- dictive individuelle faible. Il est mieux adapté aux études populationnelles qu"à la clinique. La valeur moyenne de l"IMC dans une population et le pourcentage d"individus ayant des valeurs supérieures à certains seuils per- mettent de caractériser la distribution de la corpulence dans cette popula- tion. C"est ainsi que, par convention, la proportion de sujets dits en surpoids correspond à ceux dont l"IMC dépasse le seuil de 25 kg/m 2 et celle des sujets dits obèses le seuil de 30 kg/m 2 . Des découpages plus fins ont été proposés (Visscher et coll., 2001) mais ils respectent ces deux seuils systématique- ment utilisés aujourd"hui. Les deux prévalences dépendent bien entendu de la population étudiée et particulièrement de l"âge et du sexe. Il convient d"insister sur le fait que ces définitions, fondées comme nous le verrons, sur l"observation épidémiologique ne correspondent pas à des sous-populations naturelles et doivent être maniées avec précaution au niveau individuel. Les prévalences du surpoids et de l"obésité chez l"adulte en France sont en augmentation importante depuis les dix dernières années. L"enquête ObEpi réalisée par sondage téléphonique en 1997, 2000 et 2003 (Charles et Basdevant, 2003) montre une prévalence de l"obésité croissant de 8,2 % à 11,3 % et du surpoids (incluant donc l"obésité) de 36,7 % à

41,6 % dans la population française de plus de 15 ans. Cette tendance existe

pour toutes les tranches d"âge mais le taux annuel moyen d"augmentation de la fréquence de l"obésité semble plus élevé dans les tranches 25-34 et

35-44 ans (de l"ordre de 8 % par an).

Une enquête annuelle de méthodologie comparable dans la population amé- ricaine de plus de 18 ans (Mokdad et coll., 1999) montre une élévation comparable de l"obésité déclarée mais beaucoup plus précoce puisque dans la période 1991-1998 sa prévalence est passée de 11,7 % chez l"homme (12,2 % pour la femme) à 17,7 % (18,1 % pour la femme). La prévalence observée en 2003 en France correspond donc à celle de 1991 aux États-Unis. L"augmentation était également présente à tout âge mais peut être plus forte relativement chez les 18-29 ans (de l"ordre de 10 % par an). Les enquêtes épidémiologiques itératives avec mesure du poids et de la taille des sujets d"échantillons nationaux représentatifs ne sont disponibles que dans peu de pays. La série d"enquêtes Nhanes aux États-Unis montre une augmentation de la prévalence du surpoids et de l"obésité particulièrement forte depuis le début des années 1980 (Flegal et coll., 1998 et 2002). La fré- quence de l"obésité des plus de 20 ans passe de 13,4 % dans les années 1960 (surpoids : 43,4 %) à 15 % dans les années 1980 (surpoids : 46,2 %) puis à

30,5 % en 1999-2000 (surpoids : 64,5 %).

En revanche, en Europe, une augmentation relative comparable n"apparaît que dans les années 1990 : 10,1 % d"obèses en 1998 aux Pays-Bas contre

Données épidémiologiques

3

ANALYSE

5,9 % en 1988 chez les 19 ans et plus (Hulshof et coll., 2003). Les échan-

tillons représentatifs régionaux du projet Monica ont fourni des taux élevés car obtenus dans la tranche d"âge 35-64 ans pour laquelle l"indice de masse corporelle est en moyenne le plus élevé (Seidell et coll., 2002). Dans les régions de l"Europe de l"Ouest, la prévalence moyenne de 15 % lors de la première enquête (1979-1985) s"élève dix ans plus tard (1991-1996) à 18 %. Par exemple, 20,2 % d"obèses et 61 % de sujets en surpoids étaient observés en Finlande en 1992 (Pietinen et coll., 1996) contre respectivement 16 % et

58,2 % en 1982. Les prévalences moyennes dans les trois régions françaises

du projet (Lille, Strasbourg, Toulouse) sont respectivement de 17 et 18 % (Marquès-Vidal et coll., 2004) et n"ont donc pas sensiblement évolué entre les deux périodes, ce qui est compatible avec une augmentation peut-être plus tardive de l"obésité en France par rapport aux autres pays européens et a fortiori par rapport aux États-Unis. Quelques remarques peuvent être faites concernant l"interprétation de cet ensemble particulièrement cohérent de résultats. L"augmentation de la prévalence de l"obésité dans les populations occidenta- les indique qu"une proportion croissante d"individus a une masse grasse éle- vée. Bien qu"observée à tout âge, cette évolution apparaît associée à des gains de masse grasse plus importants en particulier au début de l"âge adulte. Peu de données représentatives sont disponibles pour confirmer directement cette évolution mais signalons que, dans l"enquête ObEpi, le tour de taille auto-mesuré des individus augmente en moyenne de 84,6 cm en 1997 à

86,2 cm en 2000 et 87,2 cm en 2003, ce qui correspond à une augmentation

relative annuelle de 5 %. L"augmentation de la proportion de sujets obèses ou en surpoids s"accompa- gne dans tous les cas d"une augmentation de l"IMC moyen dans la popula- tion adulte correspondante. Elle est donc en grande partie secondaire à des changements concernant l"ensemble de la population plutôt qu"à des com- portements particuliers des seuls sujets à IMC élevé (Silventoinen et coll.,quotesdbs_dbs45.pdfusesText_45

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