[PDF] Pre0141-SEKSIK Philippe Colites associées à Clostridium difficile

View - Download Pre0141-SEKSIK Philippe

Previous PDF

Next PDF

Colites associées à Clostridium difficilePhilippe SEKSIKHopitalSaint-Antoine,APHP,Paris LIENS D'INTERET§Biocodex§MSD§ABBVIE§TAKEDA

Diarrhée des antibiotiquesClostridium difficileANTIBIOTHERAPIE1-30% Diarrhée20-30% Clostridium difficile

ANTIBIOTHERAPIE1-30% Diarrhée20-30% Clostridium difficilePrincipal entéropathogèneresponsable de diarrhée infectieuse nosocomiale chez l'adulteDiarrhée des antibiotiquesClostridium difficileAugmentation des cas communautaires

QuestionQuels sont les facteurs de risque ?1.Antibiotiques2.âge >65 ans3.Antécédents d'hospitalisations4.Maladie inflammatoire chronique intestinale 5.Procédures modifiant l'écosystème intestinal laxatifs, inhibiteurs de la sécrétions acides, ralentisseurs du transit etc...

Réponses :Les principaux facteurs de risqueüAntibiotiquesüâge >65 ansüAntécédents d'hospitalisationsüMaladie inflammatoire chronique intestinale üProcédures modifiant l'écosystème intestinal laxatifs, inhibiteurs de la sécrétions acides, ralentisseurs du transit etc...

Question :Existe-t-il des Antibiotiquesplus pourvoyeurs que d'autres ?qOUIqNON Question:Existe-t-il des Antibiotiquesplus pourvoyeurs que d'autres ?üOUI

Classes d'antibiotiquesAssociation avec une ICdAmpicilline, AmoxicillineCéphalosporinesClindamycineFluoroquinolonesFréquenteAutres pénicillinesSulfamidesTriméthoprimeMacrolidesAssez fréquenteVancomycineMétronidazoleTétracyclinesBacitracineChloramphénicolAminosidesTeicoplanineRifampicineDaptomycineRareLeffler, N Engl J Med 2015

Infections à C. difficile (ICD): VIRULENCE•Large clostridial toxins (LCT) +++-Toxine A : entérotoxine , TcdA (308 kDa)-Toxine B : cytotoxine, TcdB (270 kDa)-Monoglycosylation des protéines de la famille des GTPases (Rho)•Toxine binaire (ADP-ribosyl transferase spécifique de l'actine) -CDTa (48kDa) : sous-unité enzymatique-CDTb (99kDa) : sous-unité ligand-présent chez 6-15% des C.difficile7.1 kb8.1 kbtcdRtcdBtcdEtcdAtcdC5'3'Séquences répétéestcdA et tcdB cotranscritstcdR = régulation positivetcdC = répresseurtcdE = fonction ?PaLoc, 19.6 kbcdtAcdtB1380 pb52 pb2754 pb

Questionentre 2003 et 20091.Une souche de type nouveau variant est apparue2.Apparition d'une souche moins virulente car mutée dans les gènes de toxines3.Apparition d'une souche en Amérique du Nord, jamais détectée en France4.Apparition d'une souche résistante aux TTT classiques

Réponsesentre 2003 et 2009üUne souche de type nouveau variant est apparueüApparition d'une souche moins virulente car mutée dans les gènes de toxinesüApparition d'une souche en Amérique du Nord, jamais détectée en FranceüApparition d'une souche résistante aux TTT classiques

Evolution des ICD(2003-2006)USA:X3 depuis 1996( McDonald et al, EID 2006)L'incidence des ICDaugmente dans de nombreux paysQuébec, Canada: X 8 entre 1994 et 2004(Pépin et al., CMAJ, 2004)

Des casplus sévèresd'ICDsontrapportés--Augmentation de la mortalité(x3entre 1990 et 2003) --Fréquenceplus élevéede choc septique, perforation, colectomie(Pépin et al., CMAJ, 2004)Evolution récente des ICD(2003-2006)

Des casplus sévèresd'ICDsontrapportés--Augmentation de la mortalité(x3entre 1990 et 2003) --Fréquenceplus élevéede choc septique, perforation, colectomie(Pépin et al., CMAJ, 2004)Evolution récente des ICD(2003-2006)

Infections à C. difficile (ICD): VIRULENCE•Large clostridial toxins (LCT) +++-Toxine A : entérotoxine , TcdA (308 kDa)-Toxine B : cytotoxine, TcdB (270 kDa)-Monoglycosylation des protéines de la famille des GTPases (Rho)7.1 kb8.1 kbtcdRtcdBtcdEtcdAtcdC 5'3'Séquences répétéestcdA et tcdB cotranscritstcdR = régulation positivetcdC = répresseurtcdE = fonction ?PaLoc, 19.6 kb

Infections à C. difficile Nouveau Variant•Large clostridial toxins (LCT) +++-Toxine A : entérotoxine , TcdA (308 kDa)-Toxine B : cytotoxine, TcdB (270 kDa)-Monoglycosylation des protéines de la famille des GTPases (Rho)7.1 kb8.1 kbtcdRtcdBtcdEtcdAtcdC 5'3'Séquences répétéestcdA et tcdB cotranscritstcdR = régulation positivetcdC = répresseurtcdE = fonction ?PaLoc, 19.6 kbMutation

7.1 kb8.1 kbtcdRtcdBtcdEtcdAtcdC 5'3'Séquences répétéestcdA et tcdB cotranscritstcdR = régulation positivetcdC = répresseurtcdE = fonction ?PaLoc, 19.6 kbInfections à C. difficile Nouveau Variant•Large clostridial toxins (LCT) +++-Toxine A : entérotoxine , TcdA (308 kDa)-Toxine B : cytotoxine, TcdB (270 kDa)-Monoglycosylation des protéines de la famille des GTPases (Rho)MutationToxines A et B X 20

Episodes d'infection à C. difficile, Nord -Pas de Calais, avril 2006 (n=1)ES A01/2006 -04/200633 casLillesouches 027 isoléessouches non typéessouches non 027 isoléesLégendeDonnées InVS / CClin Nord / Hôpital Saint-Antoine (21/04/2006)Pour chaque épisode :•Type d'établissement & identifiant•ES = établissement de santé•MR = maison de retraite•EHPAD = Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes•Période de survenue des cas•Nombre total de cas20 kmLensBelgique1Angleterre

ES C01/2006 -06/200666 casLilleES E04/2006 -05/20067 casES D11/2005 -03/20066 casES A01/2006 -05/200641 casES B05/20061 casEpisodes d'infection à C. difficile, Nord -Pas de Calais, juin 2006 (n=6)20 kmLégendeDonnées InVS / CClin Nord / Hôpital Saint-Antoine (06/06/2006)LensBelgiquePour chaque épisode :•Type d'établissement & identifiant•ES = établissement de santé•MR = maison de retraite•EHPAD = Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes•Période de survenue des cas•Nombre total de casES F05/20061 cassouches 027 isoléessouches non typéessouches non 027 isolées3Angleterre

ES B05/20061 casEpisodes d'infection à C. difficile, Nord -Pas de Calais, août 2006 (n=15)ES H05/2006 -06/200613 casES E04/2006 -05/20067 casLilleES A01/2006 -05/200641 casBelgiqueES F05/20061 casES J06/20062 casES N06/2006 -07/20065 casMR O06/20061 casES M06/2006 -07/20063 casES L05/2006 -07/200610 casES D11/2005 -03/20066 casES C01/2006 -08/200693 cas20 kmLégendeDonnées InVS / CClin Nord / Hôpital Saint-Antoine / CNR Anaérobies (11/08/2006)LensES I03/2006 -08/200623 casES G05/20063 casPour chaque épisode :•Type d'établissement & identifiant•ES = établissement de santé•MR = maison de retraite•EHPAD = Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes•Période de survenue des cas•Nombre total de cassouches 027 isoléessouches non typéessouches non 027 isoléesEHPAD K04/2006 -07/20065 cas9Angleterre

Episodes d'infection à C. difficile, Nord -Pas de Calais, décembre 2006 (n=37)EHPAD K04/06 -10/068 casES B08/06 -09/066 casES H05/06 -11/0625 casES E04/06 -10/068 casES AK11/061 casES F05/061 casES J06/062 casES N06/06 -11/0621 casMR O06/061 casES M06/06 -10/069 casES L05/06 -10/0625 casES D11/05 -03/066 casES C01/06 -11/06118 cas20 kmLégendeDonnées InVS / CClin Nord / Hôpital Saint-Antoine / CNR Anaérobies (05/12/2006)LensES I03/06 -09/0631 casES G04/06 -09/066 casPour chaque épisode :•Type d'établissement & identifiant•ES = établissement de santé•MR = maison de retraite•EHPAD = Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes•Période de survenue des cas•Nombre total de cassouches 027 isoléessouches non typéessouches non 027 isoléesES P08/06 -09/067 casES Q08/06 -11/0639 casES R09/06 -11/065 casES S09/06 -10/067 casES T09/061 casES U09/06-11/062 casES V09/061 casES W09/061 casES X09/065 casES Y09/061 casES AA09/063 casMR Z09/064 casES AC09/06 -10/062 casES AB08/06 -09/063 casES AE10/061 casES AD10/061 casES AF09/06 -10/062 casES AG09/061 casES AH10/06 -1 casES AI11/062 casES AJ11/06 -1 casES A01/06 -11/0678 cas27Angleterre

QuestionPour affirmer le diagnostic1.La présence de toxines dans les selles suffit2.La présence d'une souche de C. diffdans les selles suffit3.La présence d'une souche de C difftoxinogènesuffit4.Il faut à la fois la présence d'une souche de C. diffet d'une toxine A ou B5.Il faut à la fois la présence d'une souche de C. difftoxinogèneet d'une toxine A ou B

Réponses : Pour affirmer le diagnosticüLa présence de toxines dans les selles suffitüLa présence d'une souche de C. diffdans les selles suffitüLa présence d'une souche de C difftoxinogènesuffitüIl faut à la fois la présence d'une souche de C. diffet d'une toxine A ou BüIl faut à la fois la présence d'une souche de C. difftoxinogèneet d'une toxine A ou B

Infections à Clostridium difficileDiagnostic•Clinique compatible+•Détection de Clostridium difficile dans les selles -GDH(technique immuno-enzymatique) àC diff(toxinogènesou non)-Cultureet•Toxines A et B -technique immuno-enzymatique (+++)-TAAN(test d'amplification acides nucléiques)qPCR-Cytotoxicité(gold standard, long et couteux)ESCMID (Sté européenne de microbiologie)

C. difficile Eventail cliniqueDiarrhée franchePortage asymptomatiqueDiarrhées sévères(colites)

Infections à Clostridium difficileColites pseudo-membraneusesü3 à 8 selles/j, crémeuses ou verdâtres, rarement hémorragiques (2 à 5 %)üFièvre modérée dans 3/4 des casüDouleurs abdominales habituellesüBiologie: hyperleucocytose à PN, hypoalbuminémieüEndoscopie: plaques jaunâtres surélevées, de 1 à 2 cm de diamètre, séparées par des zones de muqueuse congestiveüTDM: épaississement pariétal colique

Colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile

Aspect endoscopique d'une colite pseudomembraneuseClichés fournis aimablement par le Pr. X. Dray muqueuse colique recouverte de plaques surélevées jaunâtres (pseudomembranes)

Colites à Clostridium difficileFormes graves•Formes fulminantes-Syndrome toxique -Déshydratation-Défaillance multi-viscérale•Colites anatomiquement sévères

Colites à Clostridium difficileFormes graves•Clinique-Absence de diarrhée-Météorisme abdominal•Radiologie (ASP -TDM)-Dilatation colique aiguë-Pneumopéritoine-Ascite (0% F. bénignes vs 80% F.sévères, Rubin Dis Colon Rectum 1995)-Gaz dans la paroi colique•Endoscopie-Absence de pseudomembranes-Aspect de colite ulcérée grave

QuestionLe traitement1.Doit prendre en compte la gravité2.Repose sur la Vancomycine IV3.s'associe à la poursuite de l'ATB pourvoyeur4.Doit prendre en compte la résistance des souches5.Doit prendre en compte le nombre d'épisodes d'ICD

Réponses : Le traitementüDoit prendre en compte la gravitéüRepose sur la Vancomycine IVüs'associe à la poursuite de l'ATB pourvoyeurüDoit prendre en compte la résistance des souchesüDoit prendre en compte le nombre d'épisodes d'ICD

Infections à Clostridium difficileTraitement 1erépisode•Diarrhée simple ou de sévérité moyenne-Arrêt de l'antibiotique si possible (ou modification)-Métronidazole(Flagylâ): 500mg x 3 /j per os 10 jours•CPM : selon la gravité anatomo-clinique:-Métronidazole: 500mg x 3 /j per os 10 jours-Vancomycine :•4 x 125 à 4 x 500 mg/jpendant 10 jours•per os ou par instillation colique-(Perfusion d'immunoglobulines humaines poylvalentes ? TMF ?)-Colectomie subtotale

Formes graves de colites à ClostridiumdifficileTraitement chirurgical 1,2•Méthode -Colectomie subtotale et double stomie•Indications-Péritonite-(Colectasie)-(Non réponse au traitement médical)•Mortalité: 30-40%•Alternative : double iléostomie / colon en placeàpour instillation colique 1Lipsett, Surgery 1994; 116: 491-62Bradbury, Br J surg 1997; 84: 150-9

Gestion colite sévère à CDTiming•Eléments de départ-Hyperleucocytose/Neutropénie-CRP-Albuminémie-TDM si pas de diarrhée/ventre douteux et/ou météorisé•Suivi évolutif TTT colite-48 h métronidazole per os (IV si vom) 500mg x 3 /j -Si CRP+symptômesne décrochent pas à +48h, Vancomycine per os-Si CRP symptômes ne décrochent pas à +48h, discuter COLECTOMIE ILÉOSTOMIE

Infections récidivantes à Clostridium difficile•20 % en moyenne (davantage avec le NV) •Ensuite : risque de nouvel épisode est de 40 % et atteint 60 % après 3 épisodes *•Rechutes en général aussi sensibles au traitement que le premier épisode•Dès la première rechute, réduction de 50 % du risque de n+1ème rechute par S. Boulardii500 mgx2/j •fidaxomicine(200mgx2/j pendant 10 j) AMMen 2012àformes non sévères récidivantes•Vancomycineà dose 'pulsée' : 125mg x4/ j 14 jours puis diminution de 125 mg/ semaine•Transplantation de microbiote fécal* Kyne et al. Gut 2001

TransplantationdemicrobiotefécalAmerican Gastroenterology AssociationVanNoodetal.NEJM2013Etude arrêtée après analyse intermédiaireInfection à Clostridium difficile récidivante

Prévention de l'acquisition de Clostridium difficile-prescriptionraisonnéed'antibiotique-réductiondeprescriptiondecertainsantibiotiques(céphalosporines,clindamycine,macrolides,l'associationamoxicilline+acideclavulanique,fluoroquinolones)-réalisationrapidedudiagnostic-isolementgéographiquedespatientsinfectésenchambreindividuelle-regroupementdespatientsinfectésdanslemêmesecteur-desprécautions"contact»(nes'appliquantqu'auxpatientssymptomatiques)-renforcementduportdegants-renforcementdel'hygiènedesmains(seulel'actionmécaniquedulavageestefficacepouréliminerlaprésencedelabactériesporuléesurlesmainsdessoignants)-désinfectiondeslocauxetsurfacesavecdel'eaudejavel(0,5%dechloreactif)

ConclusionsüC. difficileest la principale cause des diarrhées infectieuses nosocomiales et des colites des antibiotiquesüC. difficilese transmet soit directement par manu-portage soit à partir de l'environnement contaminéüSeules les souches toxinogènes de C. difficilesont pathogènesüLe diagnostic se fait lorsque qu'il existe à la fois des symptômes digestifs compatibles avec une infection intestinale et la présence de C. difficileet de ses toxines dans les sellesüLa colite pseudo-membraneuse : diarrhée liquide abondante faite de selles hétérogènes non sanglantes, accompagnée de fièvre et de douleurs abdominales

üLe traitement de première ligne = métronidazole ou vancomycine per osüDes précautions "contact» doivent être prises pour les patients infectésüAprès le traitement, un contrôle par coproculture n'est pas recommandéüPour les formes sévères résistantes au traitement médical, une colectomie sub-totale de sauvetage doit être discutéeüLa transplantation de microbiote fécal est très efficace pour la prévention des formes récidivantesConclusions

quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

[PDF] colite clostridium difficile recommandations

[PDF] collaborateur chargé des ventes

[PDF] collation diabète gestationnel

[PDF] collection je progresse primaire pdf

[PDF] collection sirius physique chimie 2nd corrigé 2010

[PDF] college anatole france casablanca adresse

[PDF] college anatole france drancy

[PDF] college anatole france pronote

[PDF] collège de genève programme

[PDF] college enseignant cancerologie

[PDF] college station tx

[PDF] collier anti aboiement petsafe ne fonctionne pas

[PDF] collier petsafe bc-103 om

[PDF] collision au lhc

[PDF] collision au lhc sujet