[PDF] QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DES TROUBLES DU SOMMEIL - Biron



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QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DES TROUBLES DU SOMMEIL - Biron

SOM-PON-052-F01 V2.1

biron.com | 4105-G, Matte boulevard. Brossard J4Y 2P4

HISTORIQUE MÉDICAL

-il référé par un ORL? Oui Non

Si oui, nom du médecin

Raison principale pour avoir consulté le médecin : Ronflements éveils fréquents la nuit otites à répétition Difficultés à respirer par le nez le jour difficultés à respirer par le nez la nuit

Infections fréquentes des amygdales Autres

Autres problèmes de santé

Famille :

Âge Occupation Problèmes de santé Problèmes de sommeil

Père

Mère

Frère(s)

Autres problèmes de sommeil dans la famille élargie?

Oui Non

Si oui, précisez

Si oui, précisez souffre-t-il Oui Non

Si oui, précisez

Problèmes de comportement? Oui Non

Si oui, précisez

Oui Non Si oui, précisez

Oui Non

Problèmes de langage?

Oui Non

Nom de :_________ ______ ___ F M Date : _ Date de naissance : __ Poids : kg/lbs Taille : cm/po

AAAA / MM / JJ

Médecin traitant : IMC :

-il fait enlever les adénoïdes? Oui Non Si oui, en quelle année? -il fait enlever les amygdales? -il des médicaments? Oui Oui Non Non

Si oui, en quelle année?

SOM-PON-052-F01 V2.1

biron.com | 4105-G, Matte boulevard. Brossard J4Y 2P4 -t-il de

Écoulement nasal chronique ? Oui Non

Nausées /vomissements frequents ? Oui Non

Rhumes / grippes fréquents? Oui Non

Otites à répétition? Oui Non

Difficultés à avaler? Oui Non

Trouble de coordination? Oui Non

Faible appétit? Oui Non

Retard de croissance? Oui Non

Maux de tête le matin? Oui Non

Pneumonie antérieure? Oui Non

Amygdalites à répétition (>3/an)? Oui Non Fatigue extrême pendant la journée? Oui Non -t-il déjà subi des tests durant son sommeil? Oui Non

Si oui, précisez

HABITUDES DE SOMMEIL

Est- a une routine de dodo avant le coucher, la semaine? Si oui, précisez : ____________________________________________________ Oui Non Est- a une routine de dodo avant le coucher, la fin de semaine? Si oui, précisez : ____________________________________________________ Oui Non

Heure du coucher le soir : ______________

Heure du lever la semaine : _______________ Heure du lever la fin de semaine : ____________ e-t-il pendant la nuit en moyenne?

Combien de temps dort-il pendant la journée?

Se réveille seul et en pleine forme

Nous devons le réveiller puis il se lève sans trop de difficultés Nous devons le réveiller puis il se lève avec difficultés Autres: _______________________________________________________

SOM-PON-052-F01 V2.1

biron.com | 4105-G, Matte boulevard. Brossard J4Y 2P4

Dort seul dans sa chambre

Partage sa chambre avec un frère/ une soeur

Partage notre chambre à coucher

Sur le dos Sur le ventre

Sur le côté Autres _____________________________________ -t- est réveillé? Oui Non ronfle-t-il? Oui Non Si oui, nuit/sem Dans quelle proportion de la nuit ronfle-t-il ? Si oui, intensité des ronflements Légère (entendus dans sa chambre)

Forte (entendus dans la chambre voisine)

Très forte (entendus de plusieurs chambres voisines) Au cours semaine typique, pendant combien de nuits semble-t-il avoir de la difficulté

à respirer?

0 1 2 3 4 5 6 7 incertain

-t-il un sommeil agité ?

0 1 2 3 4 5 6 7 incertain

-t-il des sueurs nocturnes ?

0 1 2 3 4 5 6 7 incertain

-t-il des cauchemars ?

0 1 2 3 4 5 6 7 incertain

-t-il son lit ?

0 1 2 3 4 5 6 7 incertain

AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES

SIGNATURE DU PARENT: DATE:

PEDIATRIC SLEEP DISORDER EVALUATION QUESTIONNAIRE

SOM-PON-052-F01 V2.1

biron.com | 4105-G, Matte boulevard. Brossard J4Y 2P4

MEDICAL HISTORY

Has your child been referred by an ENT specialist? Yes No name Snores Frequent awakenings Frequent ear infections Breathing difficulties during the day Breathing difficulties during the night

Frequent tonsils infections Other

Other health problems :

Family :

Age Occupation Health problems Sleeping problems

Father

Mother

Brother(s) Sister (s)

Other sleep problems in the extended family? Yes No

If so, specify

Has your child had his/her adenoids removed? Yes No

If so, what year?

Has your child had his/her tonsils removed?

Does your child take any medication?

Yes Yes No No

If so, what year?

If so, specify

Does your child have any allergies? Yes No

If so, specify

Behavioural problems? Yes No

If so, specify

Learning or developmental problems? Yes No

If so, specify

Including an attention deficit disorder? Yes No

Hearing problems? Yes No

Language problems? Yes No

Last names : _ _____ ______ First name :________________ F M Date : Date of birth : Weight : kg/lbs Height : cm/ft.in. yyyy mm dd

Referring physician : _ BMI : _

PEDIATRIC SLEEP DISORDER EVALUATION QUESTIONNAIRE

SOM-PON-052-F01 V2.1

biron.com | 4105-G, Matte boulevard. Brossard J4Y 2P4

Does your child suffer from

Chronic runny nose? Yes No

Frequent nausea /vomiting? Yes No

Frequent colds/flus? Yes No

Frequent ear infections? Yes No

Swallowing difficulties? Yes No

Coordination problems? Yes No

Poor appetite? Yes No

Development delays? Yes No

Morning headaches? Yes No

Pneumonia (in the past)? Yes No

Frequent tonsillitis (>3/yr)? Yes No

Extreme fatigue during the day? Yes No

Has your child ever had sleep tests performed? Yes No

If yes, which ones?

SLEEPING HABITS

Is there a routine in place at bed time on week days? Yes No

If so, specify

Is there a routine in place at bed time on weekend days? Yes No

If so, specify

Going to bed at (time): Average time to fall asleep: Wake up time, week days: Wake up time, weekend days: On average, how many times a night does your child wake up? How many hours does your child sleep during the day?

Wakes up on his/her own

We have to wake him/her and he/she gets up without any problemquotesdbs_dbs2.pdfusesText_2