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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
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Pôle Liaisons Médico Socio Psychologiques CHRU BESANCON CHRU de Besançon Explorations du Sommeil et de la Vigilance Secrétariat : 03.81.21.88.02Demande de consultation Formulaire patient
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la Vigilance. Merci de remplir ce questionnaire afin de vous orienter vers le médecin spécialiste qui
pourra le mieux répondre à vos difficultés. Nom :______________________ Prénom : ________________ Date de Naissance : _______________ Sexe : H / FTél fixe : _______________ Tél portable : _______________ Adresse : ___________________________________________
Date à laquelle vous avez rempli ce questionnaire : ______________________ Le problème principal pour lequel vous souhaitez consulter est : Insomnie chronique - Somnolence la journée/hypersomnie - Ronflements/apnées du sommeil Autre (précisez): ______________________________________________________