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ETUDIANTE / ETUDIANTNom:_____________________________________________________Prénom:_____________________________________________________Sexe:MasculinFémininNiveaud'étude:____________________CNE:____________________Pays d'origine:____________________CoordonnéesAdresse postale:__________________________Adresseélectronique:_________________________Numéro de téléphone:__________________________INFORMATIONSCONCERNANT LESTAGE:Service /Lieu destage:__________________________/______________________Veuillez indiquerle service et le CHU.Périodedustage:Datededébut:__/__/____Datedefin:__/__/____RAISONS INVOQUEES/ DOCUMENTS REMIS AVEC LA DEMANDE_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Signature étudiantDate:__/__/____Avis du DoyenAvis du Chef de service Avis du Chef de servicede CHU d'origine de CHU d'accueildoit déposer la demande de transfert de stage au moins 10jours avant ledébut de chaque période.
quotesdbs_dbs6.pdfusesText_11