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ETUDIANTE / ETUDIANTNom:_____________________________________________________Prénom:_____________________________________________________Sexe:MasculinFémininNiveaud'étude:____________________CNE:____________________Pays d'origine:____________________CoordonnéesAdresse postale:__________________________Adresseélectronique:_________________________Numéro de téléphone:__________________________INFORMATIONSCONCERNANT LESTAGE:Service /Lieu destage:__________________________/______________________Veuillez indiquerle service et le CHU.Périodedustage:Datededébut:__/__/____Datedefin:__/__/____RAISONS INVOQUEES/ DOCUMENTS REMIS AVEC LA DEMANDE______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Datedépôt au service de scolarité:.... /...../.........Aviset signaturedu DoyenAviset signaturedu Chef de service Aviset signaturedu Chef de servicedeCHU d'origine de CHU d'accueildoit déposer la demande de transfert de stage au moins 10jours avant le début dechaque période.

Fès le: .... /...../.........

ENGAGEMENT:Je m"engage à faire parvenir au service de scolarité dès mon retour la fiche de validation destage.Signature étudiant:

quotesdbs_dbs19.pdfusesText_25