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Les urgences hypertensives - haeccorg

LES URGENCES

HYPERTENSIVES

Préparéet présentépar

DrCarmelineMATHURIN,interniste

Objectifs

Etre capable de faire la difference entre la crise • hypertensive et les urgences hypertensives Assurer la prise en charge adequate aux urgences • en fonction des ressources disponibles

DEFINITION

•L'hypertension arteғrielleest geғneғralementdeғfinie de manierequantitative par une pression arteғrielle de 140/90 mm Hg et plus.

PHYSIOPATHOLOGIE

REGULATION DE LA TENSION ARTERIELLE:•

court •terme se fait par le baroreғflexecarotidien et aortique

moyen terme de la •voleғmieet de la vasomotricitese fait par le systeҒmereғnine-angiotensine -aldosteғroneet les peptides natriureғtiques(ANP et BNP).

long terme se fait par le •pheғnomeҒnedit de natriureҒsede pression qui correspond aҒune excreғtiond'ions sodium par le rein en cas de surcharge de pression et par le systeҒmearginine -vasopressine.

90 •% des cas d'HTA sont dits HTA essentielle contre 10 % de cas d'HTA secondaire.

•deғfautd'excreғtiondu sodium aҒlong terme a eғteғmis en avant comme meғcanismeprincipal de l'HTA essentielle.

syst•eҒmenerveux autonome ou le systeҒmereғnine-angiotensine -aldosteғrone, l'angiotensine II induirait une surcharge calcique de la paroi arteғriellevia la signalisation IP3/DAG.

Les facteursde risques

Urgenceshypertensives

Ne pas confondre avec la crise hypertensive qui se • d e finit par une HTA de grade III isoleғe (TA > 180/110 mmHg) et qui n'est pas une urgence. se •caracteғrisent par une HTA le plus souvent seғveҒre (ou installeғe rapidement chez un patient normotendu) et qui est associeғe aҒune atteinte aigueࡇdes organes cibles.

On définit une urgence hypertensivecomme

une •décompensation rapide et progressive de la fonction d 'un organe vital •augmentation inappropriée de la TA. •Non pas par un chiffre spécifique manifestation •évidente d'une dysfonction aiguë dans les systèmes cardiovasculaire, neurologique ou néphrologique. HTA avec syndrome coronarien aigu avec ou sans • sus -ST ; -HTA avec insuffisance ventriculaire gauche (OAP) -HTA avec dissection aortique ; -enceғphalopathie hypertensive (HTA avec hypertension intracraࡂnienne) ; -HTA avec h e morragie meғningeғe ou AVC ;

•-pheғochromocytome ;

-usage d'ampheғtamines, de LSD, de cocaiࡇne, d 'ecstasy ; -HTA peғri-opeғratoire (attention aҒla reғtention aigueࡇ d 'urine comme facteur deғclenchant) ; -Preғ- e clampsie seғveҒre ou eғclampsie ; -HTA du syndrome heғmolytique et ureғmique.

HTA maligne:•

diastolique oeғleveғe > 130 mmHg (systolique souvent > 210 mmHg), un oedeҒme papillaire au fond d'oeil (stade IV), une insuffisance ventriculaire gauche, une insuffisance reғnale aigueࡇavec eғleғvation de la creғatinineғmie +++, une proteғinurie abondante, une h eғmaturie freғquente. Diagnostic clinique sur des chiffres de TA •eғleveғs souvent > 180-110mmHg et point d'appel sur l'une ou l 'autre de ces atteintes visceғrales. encéphalopathiehypertensive •Caracteristiques cliniques:

PA habituellement •* 210/130mm Hg

Ceғphaleғes, nauseғes, confusion, somnolence, vomissements, troubles de la vision, deғficits focaux, convulsions, coma

FO : oedeҒme papillaire, heғmorragies en

flamm e ches, exsudats cotonneux

Conduiteàtenir

Affirmer•l'urgencehypertensive:

patient,

HTAoconnueaveccirconstancesaggravantes:

observance

PremièreopousséedHTA,

PA,

Interrogatoire•:

HTAoconnue:

histoireodelamaladie oTraitement controôletensionnel oObservance odernièreprisedutraitement, traitementointerférantavecle traitementantihypertenseur(AINS, protecteursgastriques...),

Rechercheodeprisededrogues

(amphétamines,cocaïne,LSD, ecstasy...)etd'IMAO.

Prise en charge initiale

Hospitalisation pour surveillance •rapprocheғe de la PA Interrogatoire et examen clinique brefs et cibleғs

Ionogramme et •creғatinine plasmatiques

Enzymes cardiaques•

Examen urinaire aҒla bandelette

ECG

Radiographie pulmonaire

Mise en route du traitement antihypertenseur sans

attendre les reғsultats des examens compleғmentaires Médicaments de première intention pour les urgences hypertensives

Bloqueurs sympathiques

• ǂPhentolamine • ǃMétoprolol, esmolol • ǂǃLabétalol

Vasodilatateurs

• Artériels Hydralazine • VeineuxNitroglycérine • Les 2 Nitroprussiate Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Énalaprilat(intraveineux)

Nicardipine(intraveineuse)

Bloqueurs des canaux calciquesNicardipine

(intraveineuse)

PAS de nifédipine(sublinguale)

Antihypertenseurd'urgencea

l'HSL

Hydralazine inj •

Labetalol inj •

Captopril co •25 mg

Conclusion

•La crise aigueࡇhypertensive qui s'accompagne de deғfaillanced'un organe cible est une urgence neғcessitantune reғductionimmeғdiatede la PA (pas neғcessairementjusqu'aҒdes valeurs strictement normales).

•La crise aigueࡇhypertensive sans aucun signe de deғfaillancevisceғralecorrespond aҒune pousseғehypertensive qui neғcessitede revoir l'eғvolutionde la PA apreҒsune peғriodede repos (30 min) et de deғbuterun traitement par voie orale si la PA reste * 180/110 mmHg.

Urgence•hypertensive:PA>180/110mmHg

+souffranceviscérale, pratique, complicationsviscérales,

Mise•enrouterapidedutraitement

antihypertenseur:

Intraveineux,o

Adaptéoàlasituation,

oD'actionrapideetavecunedemi-viecourte, •Une reғduction initiale de la PA aҒdes valeurs comprises entre 160 et 170 mm Hg de PAS et 96 et

104 mm Hg de PAD est acceptable dans la plupart

des situations cliniques.

•Une eғleғvation tensionnelle accompagne

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