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t THÉMATIQUE
Culture de sécurité
n° 2023-01Devenir une organisationà haute fiabilité (HRO)
Guide pratique
Andrew HopkinsÉdition coordonnée par Mario Poy et Diego TurjanskiPublié par :
© Andrew Hopkins/Australian Institute of Health & Safety 2021 - 13/04/2021Guide traduit par Leïla Fressy-Parvin et publié en français par l"Icsi (Institut pour une culture de la sécurité
industrielle). iii S EVE S O, Bhopal, Enschede, Fukushima... nous avons tous en mémoire des exemples d'accidents ou d'inci-dents qui ont fortement impacté l"environnement, meurtri des familles, mis en péril l"activité économique
d"un territoire.La complexité technique du sujet, les enjeux de sécurité, les impératifs de développement des territoires,
induisent une nécessaire appropriation de la démarche par toutes l es parties prenantes.Les progrès en matière de sécurité industrielle doivent émerger de tous les acteurs pour lesquels il est essen-
tiel d"acquérir et de développer une véritable culture de sé curité.C"est la vocation de l'Institut pour une culture de sécurité industrielle (Icsi), association loi 1901 créée
en 2003, née de l"initiative conjointe d"industriels, d"universitaires, de chercheurs et de collectivités territo-
riales qui uvrent collectivement àࢆAméliorer la sécurité dans les entreprises par la prise en compte du risque industriel sous tous ses
aspects : technique, organisationnel et humain,ࢆFavoriser un débat ouvert et citoyen entre les entreprises à risques et la société civile, par une meil-
leure "éducation
» à la gestion du risque et à l"amélioration de la séc urité,ࢆFavoriser l'acculturation de l'ensemble des acteurs de la société aux problèmes des risques et de la
sécurité.Éditeur
: Institut pour une culture de sécurité industrielleAssociation de loi 1901
http://www.icsi-eu.org/6 allée Emile Monso - BP 34038
Téléphone : +33 (0) 532 093 770
31029 Toulouse Cedex 4
Courriel : contact@icsi-eu.org
France
iv vvv Titre Devenir une organisation à haute fiabilité (HRO) : Guide pratique Mots-clés HRO, système de rapport de sécuritéDate de publication Janvier 2023
Les organisations à haute fiabilité (HRO) sont des organisations attentives aux " mauvaises nouvelles »,c"est-à-dire aux signes avant-coureurs qui indiquent que les choses sont sur le point de mal tourner. Le
présent guide décrit en détail la manière dont doit être conçu un système de signalement des mauvaises
nouvelles permettant de détecter les signaux d"alarme et d"intervenir avant qu"il ne soit trop tard.
Ce document
Andrew Hopkins (2023) Devenir une organisation à haute fiabilité (HRO) : Guide pratique. Les Cahiersde la sécurité industrielle, n°2023-01. Institut pour une culture de sécurité industrielle, Toulouse, France.
Gratuitement téléchargeable sur
: http://www.icsi-eu.orgPour citer ce document
Andrew Hopkins est professeur émérite de sociologie à l'Australian National University de Canberra
(Australie). Il a été témoin expert auprès de la Commission royale chargée d"enquêter sur l"explosion de
la raffinerie de gaz Esso survenue en 1998 sur le site de Longford, près de Melbourne (Australie). Il a été
consultant pour le Chemical Safety Board, l"agence américaine de sécurité des produits chimiques, dans le
cadre de deux de ses enquêtes : la catastrophe de la raffinerie BP de Texas City en 2005 et la marée noir
eprovoquée par l"explosion de la plateforme pétrolière de BP dans le golfe du Mexique en 2010. Les livres
Il a participé à divers examens de la réglementation relative à la santé et à la sécurité au travail et de
sa mise en uvre menés par le gouvernement australien, et a effectué des missions de conseil pour de
grandes entreprises (mines, pétrole, chimie et production d"électricité) ainsi que pour la Défense. Il donne
régulièrement des conférences dans le monde entier sur les causes humaines et organisationnelles des
accidents majeurs.À propos de l"auteur
vi viiviiPréambule
Les organisations à haute fiabilité (HRO) sont des organisations attentives aux " mauvaises nouvelles »,
c"est-à-dire aux signes avant-coureurs qui indiquent que les choses sont sur le point de mal tourner. Le
présent guide décrit en détail la manière dont doit être conçu un système de signalement des mauvaises
nouvelles permettant de détecter les signaux d"alarme et d"intervenir avant qu"il ne soit trop tard.
L"application intégrale de ces principes directeurs permettra aux entreprises de faire prendre consciencedes risques à leurs employés comme à leurs dirigeants, et de réduire ainsi le nombre de décès et de
blessures graves. Mettre en place de nouvelles procédures ne suffit pas pour devenir une HRO : l"engagement de la hauteque le PDG ou un membre de l'équipe de direction qui lui rend compte assume la responsabilité de
l"application des principes directeurs. Le succès d"une telle initiative passe aussi par la mobilisation de
ressources supplémentaires, à la fois pour faire fonctionner le système de remontée d"informations
et pour résoudre les problèmes mis en évidence dans les rapports. Si ces deux conditions ne sont pas
remplies, les chances de réussite sont minimes. Les entreprises ne devraient pas se lancer dans cette
aventure si elles ne sont pas prêtes à prendre les engagements nécessaires. viii ixixTable des matières
1 ʐʐʆ 1
2 Encourager le signalement des mauvaises nouvelles 3
2.1. Exemples de mauvaises nouvelles à signaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42.2. Exemple de système de signalement des mauvaises nouvelles :
le contrôle du trafic aérien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Principes d"un système de signalement des mauvaises nouvelles 7
3.1. Principe n° 1 : Utiliser une technologie aussi conviviale que possible . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.2. Principe n° 2 : Envoyer automatiquement les rapports aux bonnes personnes . . . . . . . 7
3.3. Principe n° 3 : Répondre à tous les signalements de manière individuelle . . . . . . . . . . . . 8
3.4. Principe n° 4 : Encourager les signalements " utiles » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.5. Principe n° 5 : Orienter le système en fonction de la situation sur le terrain,
mais pas de manière trop directive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . 103.6. Principe n° 6 : Encourager les signalements courageux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.7. Principe n° 7 : Encourager les sous-traitants travaillant sur le site à utiliser
le système de signalement de l"entreprise cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.8. Principe n° 8 : Ne pas fixer d"objectifs chiffrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.9. Principe n° 9 : S"assurer du soutien de la haute direction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.10. Principe n° 10 : Inciter les pouvoirs publics à garantir que les systèmes
de signalement n"augmentent pas le risque de poursuites judiciaires . . . . . . . . . . . . . . . 113.11. Conclusion : un système qui favorise la prise de conscience des risques . . . . . . . . . . . . 11
4 Mise en garde concernant la mise en uvre d"un projet HRO 13
Bibliographie
15 x 11 1Qu"est-ce qu"une organisation
à haute abilité
Un certain nombre d'organisations utilisant des technologies très dangereuses connaissent beaucoup moins
d"accidents que ce à quoi on pourrait s"attendre. On peut citer par exemple le contrôle du trafic aérien, les porte-
avions et les sous-marins nucléaires de la marine américaine et certaines centrales nucléaires. Les chercheurs
les ont appelées organisations à haute fiabilité (HRO) 1Les HRO se distinguent par le fait qu"elles sont obsédées par la possibilité d"une défaillance. Pour reprendre
une expression désormais bien connue, elles ressentent un " malaise chronique assumé » quant à leur degréde maîtrise des risques majeurs. Elles prennent acte du fait que chaque accident majeur a été précédé de signes
avant-coureurs, et que leur prise en compte aurait permis d"éviter l"accident. Cela est vrai pour tous les accidents
majeurs qui ont été étudiés de manière approfondie. La thèse opposée selon laquelle certains accidents sont des " cygnes noirs » a gagné du terrain ces dernièresannées. Elle fait valoir que, de même que les cygnes noirs étaient inconnus des Européens avant qu"ils n"ar-
rivent sur la côte ouest de l"Australie, les causes de certains accidents étaient inconnues et inconnaissables à
l"époque où ils se sont produits. Les peuples aborigènes d"Australie occidentale, quant à eux, ont toujours su
que les cygnes noirs existaient. De la même manière, les enquêtes sur les accidents majeurs montrent que les
connaissances nécessaires pour éviter l"accident se trouvaient quelque part dans le système. Le problème est
que ceux qui pouvaient agir en conséquence ne disposaient pas de ces informations. Correctement interprétée,
la métaphore du cygne noir étaye l"idée que tous les accidents peuvent être évités pour peu que l"on sollicite
les bonnes personnes.Les chercheurs ont décrit les HRO comme "
conscientes », pleinement et constamment conscientes de lapossibilité d"une défaillance. Elles cherchent des défaillances localisées et de faible ampleur et en tirent des
conclusions générales. " Elles font comme s"il n"existait pas de défaillance localisée et considèrent au contraireque les chaînes de causalité qui sont à l"origine de la défaillance sont longues et profondément enracinées dans
le système La vigilance implique un travail d"interprétation des signaux faibles 2L'un des éléments les plus remarquables de la culture des sous-marins nucléaires est le refus volontaire de
balayer les problèmes sous le tapis. Depuis des décennies, cette culture a reconnu qu"il importait de tirer le
maximum d"enseignements des performances imparfaites 3La vigilance n'est pas propre aux seules organisations, on la retrouve aussi chez leurs dirigeants. Les dirigeants
vigilants sont parfaitement conscients du fait que leurs systèmes ne fonctionnent peut-être pas aussi bien que
prévu ni aussi bien que le disent leurs subordonnés. Ils se méfient du flux constant de bonnes nouvelles et sont
1. Hopkins, A. (2009). Learning from High Reliability Organisations (édition révisée), Chapitre 1ƛ.
CCH, Sydney.
2. Weick, K., Sutcliffe, K. et Obstfeld, D. (1999). Organising for high reliability: processes of collective mindfulness, Research in
Organisational Behaviour, vol. 21, p. 81-123.
3. Digeronimo, M., et Koonce, B. (2016). Extreme Operational Excellence: Applying the US Nuclear submarine Culture to Your Organization,
p. i. Outskirts Press. 2toujours à la recherche des mauvaises, dont ils savent qu"elles se cachent sous la surface. Les dirigeants vigilants
effectuent donc des visites régulières, discutent avec les employés présents sur le site et consultent ceux qui
sont en première ligne. Ils savent qu"il ne sert à rien de dire aux gens que la sécurité est la priorité absolue, et
qu"il est probable que cela ne soit perçu que comme un slogan. Au lieu de cela, ils abordent les opérateurs avec
un certain degré d"humilité et leur posent humblement des questions 4 pour savoir ce qui ne va pas et ce que l"organisation pourrait améliorer 5