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CADRE RESERVE AU SIO
DOSSIER UNIQUE SIAO
DEMANDE DE LOGEMENT TEMPORAIRE
DEMANDE
Dossier à compléter et à renvoyer au :
Serǀice d'Insertion et d'Orientation de l'ANEF
13, avenue Edouard Michelin - 63000 CLERMONT-FERRAND
Tél : 04 73 74 66 00 - FAX : 04 73 74 66 01
Email : sio@anef63.org
_________________________DATE DE L'INSTRUCTION DU DOSSIER :
NOM DE L'USAGER :
NOM DE L'INSTRUCTEUR :
TEL :EMAIL :
Pièces à joindre au dossier :
Photocopie de la piğce d'identitĠ
Photocopie du titre de séjour en cours de validitéPhotocopie du livret de famille
Photocopie du dernier avis d'imposition ou de non- imposition Justificatifs de ressources (notification CAF, ASSEDIC, Pour les personnes salariées : photocopie des trois derniers bulletins de salaireJustificatifs si dossier de surendettement
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SITUATION FAMILIALE
LE DEMANDEUR
NOM : Sexe : ܆ F ܆
PRENOM :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
Nationalité : ܆ FR ܆ UE ܆Durée de validité
܆Célibataire ܆Marié(e) ܆Divorcé(e) ܆Séparé(e) ܆ Vie maritale ܆
ADRESSE OU DOMICILIATION :
N° téléphone : Email :
LE CONJOINT
Nationalité : ܆ FR ܆ UE ܆܆Célibataire ܆Marié(e) ܆Divorcé(e) ܆Séparé(e) ܆ Vie maritale ܆
ADRESSE OU DOMICILIATION
N° téléphone : Email :
LES ENFANTS
NOM PRENOM SEXE
DATE DE NAISSANCE
SITUATION
(droit de ǀisite ou d'hĠbergement,ACTIVITE
(scolarité, emploi,La confidentialité sera respectée dans le traitement des informations fournies par la personne Page 3
SITUATION PROFESSIONNELLE
LE DEMANDEUR LE CONJOINT
Date début :
Date fin :
Date début :
Date fin :
܆ DEMANDEUR D'EMPLOI ܆
܆ RETRAITE ܆
܆ SANS ACTIVITE ܆
RESSOURCES DE LA FAMILLE
RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES
LE DEMANDEUR LE CONJOINT AUTRES*
MONTANT
SALAIRE - RETRAITE
RETRAITE
LOYERS + CHARGES
PRESTATIONS
FAMILIALES
EDF GDF EAURSA ASSURANCES Habitation
véhiculeARE /ASS MUTUELLE
AAH PENSION ALIMENTAIRE
PENSION D'INVALIDITE TRANSPORT TRAVAIL
INDEMINITE JOURNALIERE SCOLAIRE
PENSION ALIMENTAIRE TELEPHONE - INTERNET
- GARANTIE JEUNESBOURSE AUTONOMIE
DETTES
CREDITS
(à préciser) AUTRES (à préciser) AUTRES (à préciser)TOTAL RESSOURCES TOTAL CHARGES
RESTE A VIVRE MENSUEL
*Autres : enfants avec ressources ou personnes à charge avec ressourcesLa confidentialité sera respectée dans le traitement des informations fournies par la personne Page 4
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
LE DEMANDEUR LE CONJOINT
REFERENT SOCIAL :
REFERENT SOCIAL :
N° Allocataire : N° Allocataire :
SECURITE SOCIALE : N°
SECURITE SOCIALE : N°
܆DEMANDE DE LOGEMENT SOCIAL : ܆OUI ܆NΣ D'ENREGISTREMENT DEPARTEMENTAL :
ENDETTEMENT DU DEMANDEUR OU DE LA FAMILLE
LE DEMANDEUR LE CONJOINT
DETTES LOCATIVES : ܆ OUI ܆Montant :
DETTES LOCATIVES : ܆ OUI ܆Montant :
DETTES A LA CONSOMMATION : ܆ OUI ܆Montant :
DETTES A LA CONSOMMATION : ܆ OUI ܆Montant :
AUTRES DETTES (à préciser) :
AUTRES DETTES (à préciser) :
Estimation du montant global des dettes : .........................................................................................
ª Date de dépôt de dossier : .............................................................................................................
ª Moratoire : ܆OUI Date de fin : ......................... ܆ ª Plan de Rétablissement Personnel : ܆ OUI ܆ ª Plan Conventionnel de redressement : ܆OUI ܆ Mesure de protection : ܆ OUI ܆ª Type de Mesure : ............................................................................................................................
ª Nom de l'organisme : .....................................................................................................................
ª Nom du référent : ...........................................................................................................................
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SITUATION AU REGARD DU LOGEMENT / HEBERGEMENT ACTUELLOGEMENT OU HEBERGEMENT ACTUEL COMMENTAIRES
MOTIF DE LA DEMANDE
MOTIF DE LA DEMANDE PRECISIONS EVENTUELLES
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SITUATION AU REGARD DES
ª Accès................................ ܆ EN COURS ܆ ACCORD (date) : ܆
ª Maintien .......................... ܆ EN COURS ܆ ACCORD (date) : ܆
܆ FSE......................................... ܆ EN COURS ܆ ACCORD (date) : ܆
ª Accès.................................. ܆ EN COURS ܆ ACCORD (date) : ܆
ª Maintien ............................ ܆ EN COURS ܆ ACCORD (date) : ܆
܆ AVDL .................................. ܆OUI ܆ª Exercé par : .................................................................................
COMMISSION DALO
DECISION DE LA COMMISSION DE MEDIATION : ܆REQUALIFICATION EN HEBERGEMENT ܆ PRIORITAIRE LOGEMENT ܆
܆ SANS OBJET ܆
COMMISSION DAHO
DECISION DE LA COMMISSION DE MEDIATION : ܆PRIORITAIRE HEBERGEMENT ܆SURSIS ܆ SANS OBJET ܆
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PARCOURS RESIDENTIEL DES 3 DERNIERES ANNEES
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DEMANDE DE LA PERSONNE
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Fait à ....................................................................... Le ........................................................................... SIGNATURE DU DEMANDEUR : SIGNATURE SERVICE INSTRUCTEUR