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cerfa n° 13750*03 (si ancien format d'immatriculation) CADRE RéSERVé A L' ADMINISTRATION Vu les pièces justificatives ☐ rejet de la demande ☐ Motif :

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de ☐ Perte ☐ Vol de CERTIFICAT D'IMMATRICULATION D'UN VÉHICULE Article R 322-10 du code de la route (A) Numéro d'immatriculation (D 1) Marque  

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rouge à l'extrémité droit de la plaque) avec l'immatriculation de courte durée ( bande jaune à cerfa n°13750 (à remplir en ligne) ; Un certificat de cession ou  

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Cerfa de Demande de Certificat d'immatriculation (CERFA 13750*05): à signer par le Inscrivez ici son numéro de plaque d'immatriculation SIV ou FNI S'il s' 

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Celle d'afficher le numéro sur une plaque sur le matériel Règles à retenir deux solutions : • Soit en utilisant le formulaire Cerfa 13750*07 → solution à retenir 

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copie) (Cerfa n°13750*05) – Quitus fiscal – Certificat de conformité – Facture d' achat (Original) – Permis de conduire (En cours de validité, correspondant au 

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de Perte Vol de CERTIFICAT D"IMMATRICULATION D"UN VÉHICULE

Article R 322-10 du code de la route

(A) Numéro d'immatriculation

(D.1) Marque _________________________________ (D.3) Dénomination commerciale __________________________________________

VÉHICULE

Date ___________________________ Lieu ________________________________________________________________________

______

Circonstances :

ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DU CERTIFICAT D'IMMATRICULATION Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l"article 441-6 du Code pénal N°

Veuillez cocher la case correspondante :

Personne physique Sexe : M F Personne morale

Je soussigné(e),

NOM, NOM D"USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, le cas échéant

Né (e) à Jour Mois Année Commune

Adresse complète :

N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal Commune

déclare (veuillez cocher la case correspondante) : la perte le vol de mon certificat d'immatriculation.

IDENTITÉ DU DÉCLARANT

Ce document permet seulement de circuler sans certificat d'immatriculation pendant un délai d"UN MOIS à compter de la date de la présen te déclaration. Fait à _______________________, le_________________

Signature du déclarant,

Pour les personnes morales,

nom et qualité du déclarant et cachet

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux chiers et aux libertés, garantit un droit d"accès et de rectication des

données auprès d"une préfecture de son choix.

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