Les décisions cliniques concernant le mode d'accouchement des enfants de faible poids de naissance peuvent être, dans certaines situations obstétricales
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RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE
MODALITÉS de NAISSANCE des ENFANTS de FAIBLE POIDS (1998)Le groupe de travail...
Avant-propos
Situation du problème
Les pratiques actuelles
Implications psychologiques
Déclenchement ou non ?
Rupture prématurée des membranes
hors du travail : que faire ?Voie basse ou césarienne systématique ?
Si césarienne : quelle technique ?
Quelle surveillance au cours du travail ?
Quelle anesthésie ?
Extraction instrumentale ?
Épisiotomie ?
Prise en charge du nouveau-né :
Structures - Réseaux
Promoteur :
M. Tournaire (CNGOF).
Comité d'organisation :
L. Marpeau, président (EAGO*), F. Goffinet, coordonnateur méthodologiste (U 149 INSERM), J. Bouillié
(GENURP**), H.-J. Philippe (FIGO***), E. Verspyck (CNGOF). * EAGO : European Association of Gynecology and Obstetrics ** GENURP : Groupe d'Étude de Néonatalogie et Urgences de la Région Parisienne *** FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie ObstétriqueExperts du groupe de travail :
J.-L. Benifla, J. Bouillié, P. Boulot, B. Carbonne, A. Fournié, J. Hamza, B. Langer, N. Mamelle, F. Molenat, E.
Verspyck.
Lecteurs :
B. Bachelard, D. Benhamou, Ph. Boisselier, H. Grandjean, S. de Kermadec-Barrier, R. Lenclen, A. Martin, G.
Moriette, F. Puech, R.-C. Rudigoz, J.-M. Thoulon.
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Avant-Propos
Les décisions cliniques concernant le mode d'accouchement des enfants de faible poids de naissance peuvent
être, dans certaines situations obstétricales comparables, variables d'un obstétricien à un autre, voire
opposées. C'est pourquoi le CNGOF a mis en place une évaluation à partir des données de la littérature dans le
but de faire des Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC). Rappelons les cinq étapes nécessaires avant d'élaborer des RPC :1. Désignation par le promoteur (CNGOF) des membres du comité d'organisation (avec un président
scientifique et un coordinateur).2. Élaboration des questions précises et désignation des experts par le comité d'organisation pour répondre à
ces questions.3. Analyse de la littérature par les experts et rédaction de conclusions provisoires à partir des rapports des
experts, en affectant un niveau de preuve pour chaque affirmation importante.4. Les conclusions et les textes sont adressés à un grand nombre de lecteurs experts sur le sujet ou praticiens
suivant des femmes enceintes du secteur privé ou public.5. Rédaction de conclusions définitives après avoir pris en considération les critiques des lecteurs.
Un niveau de preuve sera associé à chacune des conclusions importantes afin que le poids de cette
affirmation puisse être apprécié par le lecteur. < Sommaire des RPC <Haut de page
INTRODUCTION
Le mode idéal d'accouchement des enfants de faible poids de naissance (< 2 500 grammes) n'est pas encore
clairement établi.Dix questions ont donc été posées à un groupe d'experts dans le but d'élaborer une série de recommandations
pour la pratique clinique, recommandations étayées par la lecture critique et exhaustive des travaux publiés
sur le sujet.Il a été recommandé aux experts de privilégier les études à niveau de preuve élevée, de ne pas confondre les
retards de croissance avec les prématurés et de stratifier leurs recommandations en fonction du terme
d'accouchement. Enfin, il était souhaité de distinguer les femmes en travail de celles qui ne l'étaient pas, mais
pour lesquelles une naissance était désirée dans de brefs délais. Les obstacles rencontrés ont été de deux types : - pauvreté de la littérature à preuves élevées sur le sujet ;- confusion dans l'interprétation des résultats, ceux-ci n'étant jamais exprimés en " intention de traiter » mais
à partir du poids de naissance, donnée méconnue au moment de la décision thérapeutique.
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1ère question : Description des pratiques en France
Les modalités d'accouchement des enfants de faible poids de naissance en France sont approchées par l'étude
des données obtenues par le réseau sentinelle AUDIPOG. Ce réseau centralise les dossiers des naissances
survenues au mois de janvier de chaque année depuis 1994, soit 32 299 naissances ; une technique de
redressement d'échantillon tente de pallier le biais de recrutement et permet d'avancer des chiffres
représentatifs de la population générale.Le taux global de césariennes est de 33,2 % lorsque le nouveau-né pèse moins de 2 500 grammes ; le taux de
césariennes le plus élevé (61,4 %) intéresse la population des enfants de poids de naissance compris entre
1 500 et 1 999 grammes et dont le terme est inférieur à 37 semaines d'aménorrhée (tableau I).
Tableau I. Mode d'accouchement selon le poids de naissance et le termeMode d'accouchement
Poids de
naissance (grammes) Terme (semaines)Voie basse
spontanéeVoie basse
assistéeCésarienne
< 1 0001 000-1 499
1 500-1 999
2 000-2 499
>/= 2 500Ensemble
< 2 500 >/= 2 500 < 37 >/= 37 < 37 >/= 37 < 37 >/= 37 44,221,9
24,6
32,7
58,3
64,9
67,7
69,4
54,4
69,4
11,8 9,4 14 10,4 9,5 15 13,3 15,9 12,4 15,8 43,8
68,7
61,4
56,9
32,2
20,1 19 14,7 33,2
14,8 (Grossesses uniques, naissances vivantes) n = 31592
Source : réseau AUDIPOG 1994-1997
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2e question : Modalités d'anesthésie en cas de césarienne ou
d'accouchement par les voies naturellesLes données disponibles, pharmacologiques et cliniques, sont en faveur de l'anesthésie loco-régionale (ALR)
comme technique de référence dans la prise en charge de l'accouchement, que celui-ci soit le fait d'une
prématurité ou d'un RCIU (NP4), aussi bien pour un accouchement par voie basse que pour une césarienne
programmée ou en cours de travail (NP4). Le risque foetal principal de l'ALR est dominé par l'hypotension
artérielle maternelle qui retentit directement sur le débit utéro-placentaire ; ce risque est réduit par une prise
en charge adaptée (remplissage et vasoconstricteurs). Les avantages et inconvénients concernant les
différentes techniques d'ALR (rachianesthésie, péridurale, péri-rachi séquentielle) ne seront pas détaillés ici, ni
les produits et doses utilisés.En cas de décision d'accouchement par voie basse, la technique de référence est l'anesthésie péridurale (APD).
L'APD n'entraîne pas d'effets négatifs sur l'état néo-natal en cas d'accouchement prématuré et/ou d'un RCIU
(NP3). Par ailleurs, il existe des avantages théoriques à réaliser une APD en cas d'accouchement d'un
nouveau-né prématuré :- éviter les efforts expulsifs inappropriés et un accouchement précipité en présence d'un foetus
potentiellement fragile (NP5) ;- transformation rapide et avec un moindre retentissement tensionnel d'une analgésie obstétricale en une
analgésie chirurgicale en cas de décision de césarienne (NP4).En cas de décision de césarienne en cours de travail (hormis les cas de césariennes à réaliser en urgence ²
voir plus loin), l'ALR présente des avantages maternels et néo-natals par rapport à l'anesthésie générale (AG),
même si la patiente n'a pas pu bénéficier de la pose du cathéter avant la décision (NP3-4).
La question reste posée en cas d'indication de césarienne en urgence (pour anomalies sévères du RCF par
exemple). Les données disponibles ne permettent pas de choisir entre l'AG et la rachianesthésie (NP5).
Compte tenu de leurs avantages et inconvénients respectifs, le choix entre les deux techniques sera fonction
de l'expérience de l'anesthésiste et du temps dont il dispose. < Sommaire des RPC <Haut de page
3e question : Implications psychologiques
Les données descriptives associées à l'expérience des équipes de pédopsychiatrie qui travaillent dans les
maternités et les services de néonatologie soulignent le poids des événements périnatals dans les troubles
ultérieurs du développement et dans la dépression maternelle (NP4). L'objectif des équipes obstétricales et
pédiatriques dans ce contexte d'enfant de FPN est d'offrir à des parents très vulnérables un " nid » relationnel
fait d'empathie, de cohérence, de fermeté et de respect mutuel afin d'éviter des troubles développementaux
ultérieurs parfois profonds.La découverte de la pathologie (RCIU, menace d'accouchement prématuré) est considérée comme une
urgence psychique. L'attention de l'équipe soignante doit se porter sur la qualité de l'accueil, la cohérence des
informations ; c'est également le moment d'organiser des liens entre le médecin envoyeur, l'équipe soignante
de la maternité et l'équipe pédiatrique qui prendra en charge l'enfant.La décision de faire naître l'enfant représente un moment de vulnérabilité non seulement pour les parents
mais également pour les médecins dont le rôle dans la prise en charge psychologique du couple devient plus
difficile. Il est fondamental qu'il n'y ait pas de variations dans les décisions médicales et que les parents
ressentent une cohérence d'appréciation entre les médecins et au sein de l'équipe soignante. La participation
du père à l'information et à la décision est importante également. La visite anténatale du pédiatre est un
élément fondamental de cohérence et de gage de continuité dans la prise en charge.Au moment de la naissance, les parents doivent être entourés par l'équipe. Il est également fondamental, si
c'est possible, que la mère ait un contact visuel ou tactile avec son bébé avant qu'il ne soit transféré en
service de néonatalogie.Enfin, lors de l'hospitalisation de l'enfant, il est bon que les parents sentent que l'équipe obstétricale continue
à s'intéresser à leur enfant.
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4e question : Modalités d'accouchement en cas de retard de croissance in
utero en dehors de tout travail lorsque la naissance est jugée indispensable.En l'absence d'indication maternelle ou foetale d'extraction urgente, il n'y a pas de contre-indication au
déclenchement sous réserve que les conditions locales soient très favorables (NP4-5). Les pratiques de maturation cervicale semblent donc discutables.En ce qui concerne les situations obstétricales particulières (grossesse gémellaire - utérus cicatriciel - siège)
les remarques peuvent être identiques. < Sommaire des RPC <Haut de page
5e question : Mode d'accouchement en cas de rupture prématurée des
membranes avant tout travail lorsque la naissance est jugée indispensable.Un déclenchement par Syntocinon® peut être proposé lorsque les conditions locales sont très
favorables et le terme raisonnable (34 SA) (NP5). Cette attitude est valable pour les foetus enprésentation céphalique mais aussi en cas de présentation du siège, grossesse gémellaire et utérus cicatriciel.
L'utilisation de prostaglandines intravaginales peut être envisagée en cas de rupture prématurée des
membranes avant terme et conditions locales défavorables (si la présentation est céphalique et l'utérus non
cicatriciel) (NP5). Cette indication correspond au cas où il serait décidé, en dehors de toute anomalie évoquant
une souffrance foetale, de ne pas prolonger la grossesse au-delà de 34 SA afin de diminuer les risques
infectieux maternels et foetaux. Devant l'existence de signes évoquant une souffrance foetale il faut alors
recourir à une extraction par césarienne. Enfin, il n'est actuellement pas recommandable de pratiquer systématiquement une extraction parcésarienne dans le but de diminuer l'incidence des leucomalacies périventriculaires. En effet, les quelques
données disponibles dans la littérature sont rétrospectives et de plus contradictoires (NP5).
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6e question : Mode d'accouchement pour les patientes en travail quand
l'enfant est de faible poids.La césarienne systématique, en cas de présentation céphalique, n'apporte pas de bénéfices
démontrés en termes de mortalité et de séquelles neurosensorielles (NP4).Concernant le mode d'accouchement des foetus en présentation du siège, les études publiées sont à la fois
rétrospectives et anciennes avec de nombreux biais possibles, telle la décision de ne pas intervenir par
césarienne si le foetus était jugé de trop faible poids ou trop prématuré. Aucun argument décisif ne plaide
pour une voie d'accouchement plutôt qu'une autre (NP4). Il n'existe donc actuellement aucunerestriction spécifique portant sur le poids ou le terme de naissance pouvant justifier la pratique systématique
d'une césarienne (NP5). Cette notion reste valable en cas de grossesse gémellaire (NP5) ou d'utérus
cicatriciel. < Sommaire des RPC <Haut de page
7e question : Lorsqu'une césarienne est pratiquée et que l'enfant est de
faible poids, quelles techniques particulières faut-il envisager ?Il n'existe pas de données permettant de recommander une incision cutanée particulière (médiane sous-
ombilicale, incisions de Pfannenstiel ou transrectale) ; les opinions d'experts ne recommandent pas en général
d'incision cutanée particulière (NP5).L'hystérotomie segmentaire verticale ne présente pas plus de risque de rupture utérine lors de la
grossesse ultérieure que l'hystérotomie segmentaire horizontale (NP3) . En revanche, le risque de
rupture utérine ultérieure est augmenté en cas d'hystérotomie corporéale, qui existe plus souvent en cas
d'hystérotomie verticale. Il n'existe pas de données permettant de choisir préférentiellement
l'hystérotomie segmentaire verticale ou horizontale.Cependant, les experts (NP5) s'accordent pour penser qu'en cas de segment inférieur non formé avec un petit
utérus (terme très précoce avant 30-32 SA et/ou foetus de très petit poids (< 1 500 grammes), il est
préférable de réaliser d'emblée une hystérotomie verticale segmentaire plutôt que de faire une incision en T
ou en J après une hystérotomie segmentaire horizontale.quotesdbs_dbs17.pdfusesText_23