11 jan 2006 · TROUBLES DU CONTROLE SPHINCTERIEN A) L'énurésie 1 Définition Une miction répétée, involontaire, diurne ou nocturne, chez les
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TROUBLES DU CONTROLESPHINCTERIENA) L'énurésie1.DéfinitionUne miction répétée, involontaire, diurne ou nocturne, chez les enfantsâgés de plus de 5 ans, normal dans son déroulement physiologique.Elle peut être " primaire » ou " secondaire », un événement déclenchant estalors souvent retrouvé.Selon sont apparition dans le nycthémère, on distingue : l'énurésie nocturne isolée (la plus fréquente)l'énurésie diurne (la plus rare)l'énurésie mixte (énurésie diurne et nocturne)Selon son cours évolutif : quotidienne (l'enfant urine toutes les nuits)irrégulière (corrélation entre les nuits humides et les événements de lajournée)intermittente (les accidents ne surviennent qu'à certaines périodes)épisodique (les accidents surviennent de façon exceptionnelle)2.Epidémiologie✔Plus de garçons que de filles à 5 ans✔Acquisition du contrôle sphinctérien : -la maturation du système nerveux central et périphérique-de la miction réflexe au contrôle conscient et volontaire dusphincter externe à la fin de la 1ère année-à 1 an et demi : il comprend où il doit uriner et quand-vers 2 ans : propre de jour-vers 3 ans : le SN mature-puis, à partir de 3 ans : automatisme du système régulateur del'évacuation vésicale11/01/061/7
-l'investissement par un enfant du contrôle du sphincter urétéral, uninvestissement actif et conflictuel (stade anal et génital) avec desmouvements régressifs d'opposition-l'éducation des parents, positions éducatives3.Approche cliniqueL'entretien avec l'enfant et sa famille, il vise à reprendre :➔les caractéristiques du symptôme➔l'histoire de l'enfant➔repérer les répétitions du symptôme ou les coïncidences avec lesévénements du passé➔tenter de trouver un sens au symptôme dans l'économie de la viepsychique de l'enfant➔le sommeil de l'enfant➔les réactions de l'enfant face à son symptôme➔énurésie primaire / énurésie secondaire➔les réactions de la famille face à l'énurésie➔rechercher d'autres symptômes associés (encoprésie dans 20% danscas chez les garçons et 10% chez la fille)➔d'une manière plus générale, on recherche si le symptôme s'intègredans une organisation psychopathologique structurée ou s'il est isolé ➔le contexte social➔fréquence des enfants en institution➔le contexte scolaire➔éventuel retentissement d'un échec
4.Le ttt entrepris antérieurementLe diagnostic différentiel :-les pollakiuries-les polyuries avec polydipsie-l'incontinence urinaire-les mictions automatiques-les épilepsies morphéiques (de type grand mal)-au moindre doute : prescription d'une ECBU, EEG de sommeil11/01/062/7
5.Facteurs étiologiques ou favorisantsChaque histoire clinique est unique et montre combien il est difficiled'expliquer l'énurésie selon un modèle étiologique simple et linéaire ;certains facteurs déclenchent l'énurésie, d'autres l'entretiennent.6.Facteurs somatiquesRetard de maturation du système automato volontaire contrôlant lacontention vésicale : ~ origine génétique (familles d'énurétiques, jumeaux)~ dysfonctionnement cérébral minime (prématurité, difficultés obstétriques,toxémie gravidique)7.Facteurs éducatifs familiauxOn sait l'influence structurante du milieu social et éducatifs sur lespremiers apprentissages, en parti celui de la maîtrise sphinctérienne.On constate une incidence 3 fois plus élevée de l'énurésie chez les enfantsde 4 à 7 ans élevés en institution ou dans les familles à risque (méthodeséducatives incohérentes et inappropriées)8.Facteurs psychologiques individuelsMet l'accent sur le fonctionnement mental de l'enfant énurétique, uneexpression de ses conflits intra psychiques autour de son identité sexuée.9.TttDans tous les cas, des mesures générales doivent être appliquées.Le choix du ttt est fonction des caractéristiques du symptôme et de soncontexte.Il ne se conçoit pas sans une alliance avec l'enfant et sa famille.Les méthodes ne valent que si l'enfant les perçoit comme un soutien à sondésir de guérir.10.Mesures généralesAttitudes pédagogiques claires pour démystifier le symptôme Expliquer le mécanisme physiologique à l'enfantLimiter les apports hydriques le soirImpliquer l'enfant dans un calendrier où il inscrit lui même ses résultatsSupprimer les couches en les remplaçant par des alèses étanches11/01/063/7
Faire participer l'enfant à son hygiène corporelleRégulariser les rythmes du sommeil11.MédicamentsDitropan (anticholinergique / antispasmodique), Minirin (hormoneantidiurétique), Anafranil (antidépresseur tricyclique)Les alarmes ou pipi stop (appareil électrique dont la sonde est mise dansla couche de l'énurétique, dès qu'une miction débute, l'appareil sonne etl'énurétique se réveille pour aller finir sa miction aux toilettes / fait appelau conditionnement)Entretiens familiauxPsychothérapie individuelleGymnastique mictionnelleMaison de cure ou cure thermale spécialisée en acupuncture,auriculothérapie, homéothérapie, hypnoseB) Les troubles du sphincter analJusqu'au 6ème mois, l'expulsion des selles dépend d'un système réflexegastro colique et iléo colique déclenché par la stimulation locale destensio récepteurs.Ensuite, la myélinisation du SNC et périphérique permet que l'expulsion desselles devienne une activité volontaire avec une fréquence quotidienneréduite.Vers l'âge de 2 ans et demi, la maîtrise automatique du sphincter anal estacquise normalement.La défécation est un mécanisme qui se déroule en 3 temps :➢1er temps, involontaire ; purement réflexe, déclenché par l'arrivéedes selles dans le rectum➢2nd temps, volontaire ; où le sujet obéit à la sollicitation exonératrice➢3ème temps, volontaire ; de l'évacuation par ouverture du sphincterexterne lors de la contraction des releveurs de l'anusChacun de ses temps peut être source de sensation excitante pour11/01/064/7
l'enfant, en particulier la lutte active ...a) L'acquisition du sphincter analNécessite :maturation du SNC et périphériqueinvestissement actif et conflictuel de le contrôler qui est émaillé demouvements répressifs d'oppositionpositions éducatives des parents b) La phobie de la défécationsensation angoissante de vidage interne, de morcellement,d'engloutissementparfois, peur plus discrète " phobie des toilettes »
activité compulsive de rétention aboutissant à une constipation, pouvantdonner lieu à un mégacôlon ou une encoprésiec)Le mégacôlon fonctionnelConstipation progressive dès la fin de la 1ère année, encouragée parl'inquiétude parentale.L'évolution est souvent bénigne et dépend des réactions de la famille.d)L'encoprésieDéfinition = Une émission fécale répétée, involontaire, de consistance normale,dans des lieux inappropriés, à partir de 4 ans.Par périodes de quelques jours à quelques semaines, en alternance avecdes périodes de constipation.Peut être primaire ou secondaire (après 1 an de continence).Des événements familiaux ou scolaires peuvent être des circonstancesdéclenchantes.L'examen clinique = Importance de repérer :✔caractéristiques sémiologiques de l'encoprésie✔éléments de l'historie de l'enfant✔contexte familial11/01/065/7
✔position de l'enfant par rapport à son symptôme ✔forme retentionnelle (évacuation par trop plein)✔forme par expulsion, parfois l'enfant exhibe triomphalement sonsymptôme sans honte ni culpabilité apparente = on parle de registredélinquant qui masque une souffrance, dépression intense✔formes mixtesDiagnostic différentiel = -l'incontinence fécale-activités fécales des enfants autistes ou gravement déficitaires-importance de l'examen somatique, examens complémentaires, nesont pas systématiquesEvolution et pronostic = Si le symptôme est isolé, l'évolution est plutôt favorable sous l'effetd'entretien familiaux ou individuels.Si l'encoprésie s'intègre à un tableau clinique psychiatrique, l'évolution seraplus lente et difficile.Ttt = Importance de traiter l'encoprésie.Le ttt est double : pédiatrique et psychiatrique :-1ère phase du ttt = éliminer tte rétention fécale à l'aide delavements enfants (genre Microlax)
-de l'huile minérale (ex : huile de paraffine genre Lansoyl) ou unlaxatif à base de lactulose (genre Duphalac) sont ensuite donnéspar la bouche jusqu'à l'obtention de 2 ou 3 selles molles par jour -l'enfant doit être assis sur les toilettes 5 minutes matin et soir, àheures fixes, pour rétablir le processus de défécation-le laxatif est ensuite diminué progressivement-une prise en charge psychiatrique s'impose le plus souvent 11/01/066/7