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PREFECTURE DE L"ISERE

DOSSIER DE NATURALISATION - ATTESTATION SUR L"HONNEUR

Je soussigné(e) : Nom de naissance :..............................Prénom :......................

Né(e) le : ..........................................à ...................................................

De nationalité : ........................................................................................

Domicilié(e) : ..........................................................................................

Nom et prénom du conjoint actuel : .............................................................

ou du concubin actuel : .............................................................................

Atteste sur l"honneur ce qui suit :

1. SITUATION DE FAMILLE (entourer votre situation familiale) :

Célibataire - Concubinage - Pacsé(e) - Marié(e) - Séparé(e) - Divorcé(e) - Veuf(ve)

Date du mariage (ou Pacs, ou séparation, ou divorce, ou veuvage) : ...............................

Préciser ci-dessous, en cas de mariage(s) et divorce(s) antérieur(s) : Date des mariages précédents : ...................... Date des divorces précédents : .................. Nombre d"enfants mineurs résidant en France :................ Nombre d"enfants mineurs vivant à l"étranger : ..............

Nombre d"enfants majeurs : .................

2. ACTIVITE/RESSOURCES

· Quel est votre métier actuel : .....................................................................

· Depuis quand exercez-vous ce métier : .........................................................

· Ou depuis quand êtes-vous au chômage :.......................................................

· Quel est le montant de vos revenus mensuels : ......................................... · Ou le total mensuel de votre retraite : ................................................... · Ou le montant de vos indemnités de chômage/par mois :.............................. · Montant mensuel des revenus de votre patrimoine :.................................... · Montant mensuel des revenus de votre conjoint (e) ou concubin(e) :..................

Bordereau CAF : montant total des prestations sociales perçues :..................................

Montant des charges :

- loyer mensuel et charges (APL inclus)...................................................... - préciser le montant de l"APL................................................................. - Crédit immobilier, préciser le montant mensuel de remboursement :.................. · et la date de fin de votre crédit immobilier..........................

3. ETAT DE SANTE

En cas d"invalidité, préciser le taux d"incapacité : ..............................................................

- depuis quelle date une prestation est versée .............................................. - la cause de l"invalidité (maladie, accident, autre) .......................................

Questions diverses :

· Quelles sont vos attaches françaises : ...............................................................

· Votre installation en France est-elle définitive ? .................................................

· Avez-vous un patrimoine immobilier ou mobilier en France ou à l"étranger, si oui, préciser

lesquels ?..............................................................................................

· Bénéficiez-vous ou avez-vous bénéficié de l"Aide Sociale à l"Enfance ?.......................

· si oui, précisez les dates :...................................................................

(justificatif de l"ASE à joindre au dossier) FAIT A ............................LE .................................

SIGNATURE

quotesdbs_dbs8.pdfusesText_14

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