Avis d'interruption de travail et demande d'indemnités journalières Référence : 312-1-16 N° Dossier رﻗم اﻟﻣﻟف Type de dossier (1) ﻧوﻋﯾﺔ اﻟﻣﻟف 1( ) أﻣوﻣﺔ Maternité
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[PDF] إﺷﻌﺎر ﺑﺎﻻﻧﻘطﺎع ﻋن اﻟﻌﻣل و طﻟب اﻟﺗﻌوﯾﺿﺎت اﻟﯾوﻣﯾﺔ Avis dinterr - CNSS
Avis d'interruption de travail et demande d'indemnités journalières Référence : 312-1-16 N° Dossier رﻗم اﻟﻣﻟف Type de dossier (1) ﻧوﻋﯾﺔ اﻟﻣﻟف 1( ) أﻣوﻣﺔ Maternité
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remboursement Accord de la remboursement prise en charge Ticket Maternité: Accident: 0 Pharmacie Appareils et dispositifs médicaux Sang et dérivés
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Base de remboursement Taux de remboursement Montant de prise en charge Séjour Normal Durée prévisible Soins Intensifs(1) Réanimation (1) Couveuse
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Vous bénéficiez ainsi du remboursement ou de la prise en charge au remboursement ou à la prise en Tout au long de votre grossesse ainsi que pendant et
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Indice de révision 02_04 09 2015 طﻟب ﺗﻌوﯾض ﻋن ﻋطﻟﺔ اﻻزدﯾﺎد Demande de remboursement De congé de naissance Référence : 318-1-01 N° Dossier رﻗم اﻟﻣﻟف
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Indemnités journalières de maternité 18 • Allocations au décès 19 • Remboursement des congés de naissance 20 2 3 Prestations sociales à long terme 21
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santé inhérents à la maladie ou l' accident, à la maternité et à la réhabilitation par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement à la prise en
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Assurance maladie-maternité (article 14 de la convention, article 10 de d' affiliation, qui effectuera le remboursement de ces frais selon les tarifs de la
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Je soussigné : Directeur de : Adresse : N° Tél : Atteste que Madame : Matricule Allocataire : a été engagée le : son salaire pour chacun des quatre derniers mois
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objet d'un remboursement sur la base du tarif forfaitaire établi par voie Des indemnités journalières de maternité sont versées à toute femme salariée en
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Référence : 312-1-16
Prolongation
Accident imputable
à un tiers (2)
Maladie (2)
N° de la CNI (3) ϢϗέϒϳήόΘϠϟΔϴϨσϮϟΔϗΎτΒϟ (3) Ϟ˰˰ϴ˰Πδ˰Θ˰ϟϢ˰ϗέ
Prénom ϢγϻϲμΨθϟ Nom ϲϠΎόϟϢγϻ
Adresse ϥϮϨόϟ
Pays ΪϠΒϟ Code Postale ϱΪϳήΒϟΰϣήϟTéléphone ϒΗΎϬϟ
ffiliation ϥϻϢϗέρήΧAssuré auprès de la cassurance BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Ϧϴϣ΄ΘϟΔϛήηϯΪϟϦϣΆϣ
sous police n° Certifie que l(e) ci-dessus mentionné(e) occupe actuellement le poste deA interrompu effectivement son travail le
(2) Les accidents de travail et les maladies professionnelles ne sont pas couverts par le régime de la sécurité sociale. 2 3 (3) ou N° Passeport / N° Carte Résidence (4) AT/MP Accident de travail, Maladie ProfessionnelleLes traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative à la
traitements des données à caractère personnelIndice de révision 03_ 04.09.2015
Je déclare les informations ci-dessus sincères et véritablesFait à ϲϓέήΣ
Le ΦϳέΎΘΑ
Je déclare les informations citées sincères et véritablesCadre à remplir par le médecin
traitantCadre à remplir par le médecin
travailDate de prolongation
ou de prolongation En chiffre ϡΎϗέϷΎΑ ϭϒϗϮΘϟϡΎϳΩΪϋ
Décision du médecin ΐϴΒτϟέήϗEn toutes lettres
En cas de Maternité ΓΩϻϭΔϟΎΣϲϓ .................................................................
Date présumée de
ΓΩϻϮϠϟ Nombre de jours
Date réelle de
ΓΩϻϮϟΦϳέΎΗ A partir de Ϧϣ˯ΪΘΑJe soussigné médecin traitant
Un accident de
travail Oui Ϣόϧ Non ϻ ϞϐηΙΩΎΣIdentifiant National du
Praticien
ϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟΐϴΒτϠϟ Une maladie
professionnelle Oui Ϣόϧ Non ϻ ϲϨϬϣνήϣ Je déclare les informations ci-dessus sincères et véritables Je déclare les informations ci-dessus sincères et véritables Signature et cachet du médecin Signature et cachet du médecin Fait à . ϲϓέήΣ Fait à . ϲϓέήΣLe ΦϳέΎΘΑ
Le ΦϳέΎΘΑ
Indemnités journalières de maladie
Pour avoir droit à la première indemnité, ssuré doit justier de cinquante-quatre jours, continus ou discontinus,
de cotisation pendant les six mois civils précédant lincapacité. autre que les accidents de travail ou les maladies professionnelles, le droit aux indemnités journalières est reconnu sans condition de stage sus mentionnée.Postérieurement à lincapacité initiale, lassuré ne peut prétendre de nouveau à lindemnité journalière
quaprès une période minimum de six jours continus ou discontinus de cotisation après la reprise du travail.
requises pour la demande initiale.Délai de dépôt
travail doit être déposé dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de . En cas de force majeur, la demande d'indemnités journalières de maladie peut être déposée dans un délai de moins de 6 mois.Indemnités journalières de maternité
journalières pendant 14 semaines.- justifier d'au moins 54 jours de déclarations et de cotisations pendant les 10 mois civils précédant la date
Délai de dépôt
- pour l'avis d'interruption de travail, le délai de dépôt est de 30 jours- pour la demande d'indemnités journalières de maternité, le délai de dépôt est de 9 mois à compter de la
date d'arrêt de travail, sous peine de déchéance et sauf cas de force majeur.Pièces à joindre à cette demande ϩϊϣΎϬϗΎϓέ·ΐΟϮϟϖΎΛϮϟΫΐϠτϟ
- Copie de la CNI (3) ;Ajouter selon le cas :
En cas de Maladie
- Pli confidentiel du médecin traitant (facultatif); - Procès ;En cas de Prolongation
- Pli confidentiel du médecin traitant (facultatif);En cas de Maternité
- certificat de décès en cas de décès du nouveau-né ; Montant de la prestation ξϳϮόΘϟώϠΒϣIndemnités journalières de maladie
- Durée indemnité accordée à partir du quatrième jour pendant 52 semaines au maximum au cours des 24
- Montant : 2/3 du salaire journalier moyen soumis à cotisation et perçu durant les six derniers mois
précédents l'arrêt de travail.Indemnités journalières de maternité
- Durée- Montant : 100% du salaire journalier moyen soumis à cotisation et perçu pendant les six derniers moi
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