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Base de remboursement Taux de remboursement Montant de prise en charge Séjour Normal Durée prévisible Soins Intensifs(1) Réanimation (1) Couveuse
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Vous bénéficiez ainsi du remboursement ou de la prise en charge au remboursement ou à la prise en Tout au long de votre grossesse ainsi que pendant et
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Indemnités journalières de maternité 18 • Allocations au décès 19 • Remboursement des congés de naissance 20 2 3 Prestations sociales à long terme 21
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santé inhérents à la maladie ou l' accident, à la maternité et à la réhabilitation par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement à la prise en
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Assurance maladie-maternité (article 14 de la convention, article 10 de d' affiliation, qui effectuera le remboursement de ces frais selon les tarifs de la
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Je soussigné : Directeur de : Adresse : N° Tél : Atteste que Madame : Matricule Allocataire : a été engagée le : son salaire pour chacun des quatre derniers mois
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objet d'un remboursement sur la base du tarif forfaitaire établi par voie Des indemnités journalières de maternité sont versées à toute femme salariée en
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Demande de remboursement
De congé de naissance
Référence : 318-1-01
Je déclare, moi le salarié, Monsieur ΪϴδϟˬήϴΟϷΎϧˬΪϬη
N° de la CNI (1) ϒϳήόΘϠϟΔϴϨσϮϟΔϗΎτΒϟϢϗέ(1)
matriculation ϞϴΠδΘϟϢϗέAu titre de congé de naissance de
mon enfant nommé ϦϋΎπϳϮόΗΔϠτϋϲϨΑΩΎϳΩίϲΗ
Je déclare les informations citées ci-dessus sincères et véritablesSignature du salarié
Fait à . ϲϓέήΣ
Le ΦϳέΎΘΑ
Fait à ϲϓέήΣ
Le ΦϳέΎΘΑ
(1) ou N° Passeport / N° Carte Résidence 1ϭϢϗέήϔδϟίϮΟΔϣΎϗϹΔϗΎτΑϢϗέ
Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative à la
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318-1-01
Délai de dépôt ΐϠτϟωΪϳ·ϞΟ la demande de remboursement doit être déposée dans un délai de 6 moisà compter de la date de naissance sous peine de forclusion. ωΩϮϳϥΐΠϳξϳϮόΘϟΐϠσϯΪόΘϳϻϞΟϲϓ6ήϬηΦϳέΎΗϦϣ˯ΪΘΑΩΎϳΩίϻ
Pièces à joindre à cette demande ΐϠτϟάϫϊϣΎϬϗΎϓέ·ΐΟϮϟϖΎΛϮϟ
auparavant à la CNSS) (1) ; Montant de remboursement ξϳϮόΘϟώϠΒϣ Égale aux trois jours du salaire perçu durant le mois de naissance dedans la limite du plafond du salaire. ϱϭΎδϳ ϡΎϳΔΛϼΛϦϣήϴΟϷϩΎϘϠΗϱάϟήΟϷϝϼΧΎϳΩίήϬηΩΩϭΪΣϲϓˬϞϔτϟ
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