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Mois de : .......................................... Année : ................... Nombre d'heures à remplir obligatoirement par :
Le centre de formation L'employeur
DateHeures
de présence en coursHeures
de présence en stage Heures de recherche effectives Heures d'absence au poste de travail (ou codes d'absences en cas de formation temps plein ***) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122
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30
31
TOTAL (A) (B)
D CDI
Nom : Prénom :
Intitulé de formation :
Formation : du au
Prise en charge : Transport Hébergement Joindre copie du Bail lors de la 1ère demande Joindre chaque mois une facture d'hébergement (garder les justificatifs de transport en cas de contrôles)Domicile/Centre de formation : ___________km/AR
Domicile/Stage pratique : ___________km/AR
FONGECIF RHONE ALPES - Bât " Le Premium » 131 bd Stalingrad 69624 Villeurbanne Cedex / Ligne Directe CDI : 04.72.82.50.75 Ligne Directe CDD : 04.72.82.50.74
* Notice explicative au verso et téléchargeable sur www.fongecifrhonealpes.fr Les soussignés certifient l'exactitude des mentions portées ci-dessus : Le représentant du CENTRE de FORMATION Le STAGIAIRE Le représentant de l'EMPLOYEURDate : Date : Date :
Nom, cachet, signature : Signature : Nom, cachet, signature :DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE SALAIRE
FACTURATION FORMATION
FICHE DE LIAISON MENSUELLE (FLM)
Les paiements s'effectuent mensuellement, après réception de l'original de ce document et l'ensemble des pièces demandées