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Bewilligung für ein

A utorisation

Je, soussignéautorise par la présente

lo, sottoscritto________________________________________________________________________ autorizzo con la presente

I, the undersigned

(Name, Vorname / Nom, prénom / Cognome, nome / Name, surname / Apellido, nombre)hereby authorize

Yo, quien suscriboautorizo por la presente

Herrn/Frau

M./Mme

__________________________________

Mr./Ms

(Name, Vorname / Nom, prénom / Cognome, nome / Name, surname / Apellido, nombre)

Sr/Sra

geboren amin né(e) leà

nato/a il____________________________________a_____________________________________________________________

born thein nacido/a elen NationalitéN° du passeport/de la carte d'identité

Nazionalità___________________________________N° del pas saport o/della carta d'identità__________________________

NationalityNo. of passport/identity card

NacionalidadN° del pasaporte/documento de identidad wohnhaft in domicilié à domiciliato/a a________________________________________________________________________ ___________________________ resident in (Strasse, Nr., Stadt, Land/ Rue, n°, v

ille, pays / Via, n°, località, paese / Street, no., city, country / Calle, n°, ciudad, país )

domiciliado en vombis

à voyager duau

a viaggiare dal____________________________________al ________________________________________________________

to travel fromtill a viajar a partir delal in Begleitung meines Kindeszu reisen en compagnie de mon enfant con il/la mio/a bambino/a________________________________________________________________________ __________________ with my child

(Name, Vorname des Kindes / Nom, prénom de l'enfant / Cognome, nome del bambino / Name, surname of child / Apellido, nombre del niño)

con mi/mia niño/a geboren amin né(e) leà

nato/a il____________________________________a_____________________________________________________________

born thein nacido/a elen NationalitéN° du passeport/de la carte d'identité

Nazionalità___________________________________N° del pas saport o/della carta d'identità__________________________

NationalityNo. of passport/identity card

NacionalidadN° del pasaporte/documento de identidad

Ausgestellt denin

Etabli leà

Rilasciato il________________________________a_____________________________________________________________

Establishedat

Hecho elen

Unterschrift des Familienoberhauptes

Signature du chef de famille

Firma del capo famiglia________________________________________________________________________ ______________

Signature of head of family

Firma del jefe de familia

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