Dans ce contexte, une attention constante est portée à la qualité et sécurité des soins et à l'information clairement donnée aux patients ainsi que sa sollicitation
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[PDF] politique damelioration continue de la qualite - Guyane Santé
Dans ce contexte, une attention constante est portée à la qualité et sécurité des soins et à l'information clairement donnée aux patients ainsi que sa sollicitation
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DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES
SOINS2018-2022
REDACTION
POLITIQUE DAMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE
ET DE LA SECURITE DES SOINS
2018-2022
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Rédaction : Asmahane AHAMADA. Septembre 2018. V01.POLITIQUE DAMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE
ET DE LA SECURITE DES SOINS
2018-2022
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Rédaction : Asmahane AHAMADA. Septembre 2018. V01.SOMMAIRE
11.. CCOONNTTEEXXTTEE .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 77
22.. RREEGGLLEEMMEENNTTAATTIIOONN...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 77
33.. PPRREESSEENNTTAATTIIOONN DDUU GGRROOUUPPEE GGUUYYAANNEE SSAANNTTEE .............................................................................................................................................................................. 99
44.. DDEEFFIINNIITTIIOONNSS EETT OOBBJJEECCTTIIFFSS DDEE LLAA PPOOLLIITTIIQQUUEE,, VVAALLEEUURRSS DDUU GGRROOUUPPEE .......................................................................... 1100
4.1. DEFINITIONS ................................................................................................................................................ 10
4.2. OBJECTIFS .................................................................................................................................................. 10
4.3. VALEURS DE GUYANE SANTE ..................................................................................................................... 10
55.. BBIILLAANN DDUU PPRROOJJEETT QQUUAALLIITTEE EETT SSEECCUURRIITTEE DDEESS SSOOIINNSS .......................................................................................................................................... 1111
66.. SSYYSSTTEEMMEE DDEE MMAANNAAGGEEMMEENNTT DDEE LLAA QQUUAALLIITTEE EETT DDEE LLAA GGEESSTTIIOONN DDEESS RRIISSQQUUEESS ........................................ 1144
88.. LLEE PPIILLOOTTAAGGEE EETT LLAA CCOOOORRDDIINNAATTIIOONN DDEE LLAA DDEEMMAARRCCHHEE QQUUAALLIITTEE EETT SSEECCUURRIITTEE DDEESS SSOOIINNSS
11778.1 LA GOUVERNANCE ...................................................................................................................................... 17
8.2 LA COORDINATION ET LANIMATION ............................................................................................................ 17
8.3 LATIONNELLE ....................................................................................................... 18
1100.. LLEESS OOUUTTIILLSS .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1199
10.1. LE COMPTE QUALITE .................................................................................................................................. 19
10.1.1. Définition et élaboration du compte qualité ................................................................................. 19
10.1.2. Implication des processionnels et des représentants des usagers dans le compte qualité 20
10.1.3. Validation, communication, suivi du compte qualité .................................................................. 20
10.2. APPROCHE PROCESSUS ............................................................................................................................. 20
10.3. GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ..................................................................................................... 22
10.4. QUALITE DU TRAVAIL ET SECURITE DES SOINS .......................................................................................... 23
10.5. GESTION DU RISQUE INFECTIEUX ............................................................................................................... 23
10.6. MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT .................................................. 24
10.7. DROITS DES PATIENTS ................................................................................................................................ 25
10.8. COMMISSION DETHIQUE ............................................................................................................................. 27
10.9. PARCOURS DU PATIENT .............................................................................................................................. 27
10.10. CELLULE DDENTITO VIGILANCE ........................................................................................................... 29
10.11. COMITE DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR ............................................................................................... 30
10.12. LE COMITE DE LIAISON ALIMENTATION NUTRITION ............................................................................... 32
10.13. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ............................................................................. 32
10.14. LE PATIENT TRACEUR ............................................................................................................................. 33
10.15. LE PROGRAMME DAMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS .............................. 33
10.15.1. Contenu ....................................................................................................................................... 33
10.15.2. Objectif ........................................................................................................................................ 34
10.15.3. Responsabilités, élaboration, mise en place et suivi ............................................................ 34
10.15.4. Validation, diffusion et évaluation du programme ................................................................. 34
10.16. GESTION DOCUMENTAIRE ...................................................................................................................... 35
10.16.1. Objectifs....................................................................................................................................... 35
10.16.2. Composantes du système documentaire ............................................................................... 36
10.16.3. Organisation ............................................................................................................................... 36
10.16.4. ............................... 37
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ET DE LA SECURITE DES SOINS
2018-2022
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Rédaction : Asmahane AHAMADA. Septembre 2018. V01.10.17. LA PLACE DES USAGERS DANS LA DEMARCHE QUALITE ........................................................................ 37
10.18. GESTION DES RISQUES A PRIORI ........................................................................................................... 37
10.19. GESTION DES RISQUES A POSTERIORI................................................................................................... 38
1111.. CCOOMMMMUUNNIICCAATTIIOONN DDEE LLAA PPOOLLIITTIIQQUUEE ...................................................................................................................................................................................................... 4400
1122.. EEVVAALLUUAATTIIOONN DDEE LLAA PPOOLLIITTIIQQUUEE ........................................................................................................................................................................................................................ 4400
1133.. CCOONNCCLLUUSSIIOONN ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ 4411
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Rédaction : Asmahane AHAMADA. Septembre 2018. V01.ENGAGEMENT DE LA DIRECTION
MELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE
ET DE LA SECURITE DES SOINS
ommission MédicaleEtablissementqualité et de la
gestion des risques visant à décliner, planifier et coordonner les actions nécessaires à la qualité et à
la sécurité de la prise en charge du patient.La qualité et la gestion des risques font partie intégrante du déploiement des activités de
à ses besoins et à ses attentes dans des conditions optimales de sécurité ; que ce soit au service
; ou encore au sanitaire capable, de par ses activités, de générer sa propre dynamique qualité.Les facteurs de réussite de cette intégration sont eux-mêmes intrinsèquement liés à la définition
décloisonnement des une véritable culture de la qual la fois les efforts de chacun et le travail en équipe.Cette volonté repose sur un socle structuré, comprenant des objectifs clairs et connus de tous :
Le patient au centre de nos préoccupations
Notre mission primordiale est de garantir aux professionnels médicaux les conditions de travailtravail nécessaire à optimiser la qualité et la sécurité des soins dans la prise en charge globale des
patients.Replacer constitue une des valeurs fondamentales
de notre établissement sous le volet " Humanitude ».Dans ce contexte, une attention constante est portée à la qualité et sécurité des soins et
projet de soins personnalisé, son projet de vie en impliquant ses proches.Assurer la satisfaction des usagers
En répondant à leurs besoins et à leurs attentes explicites et implicites. au sens large du terme : les patientsaires internes et externes, les professionnels, etc. Garantir la sécurité des biens et des personnes une attitude et un réflexe. Notre établissement est un lieu où chacun doit être protégé. eslocaux et équipements doivent être maintenus en bon état, renouvelés régulièrement, au travers
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Rédaction : Asmahane AHAMADA. Septembre 2018. V01.Cette noti
vigilances sanitaires réglementées mais également une gestion des risques organisée et
: environnement, infrastructure,équipement, risques liés aux soins, risques professionnels, risques environnementaux, risques
exceptionnels, etc.Afin de concrétiser cette politique, La Direction et la CME nt à entretenir de façon
ation continue de la qualité, à valoriser un pilotage équipes de terrain au plus près des attentes des usagers. La Directrice Générale, Le Président de la CME,Guylène MERGERIE Dr Jean-Marc PIERROT
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Rédaction : Asmahane AHAMADA. Septembre 2018. V01.1. CONTEXTE
des personnes et des biens.Un établissement de santé est une structure qui génère des risques, certains directement liés
aux équipements. Ces risques, mal maitrisés et/ou pas toujours identifiés, peuvent engendrer des
conséquences dommageables : - umain (patients ou résidents, visiteurs, professionnels), - pour les biens (infrastructures et équipements).2. REGLEMENTATION
Loi du 18 juillet 1998 relative au renforcement de la sécurité sanitaire.Ordonnance n°2000-548 du 15 juin 2000 relative à la partie Législative du code de la santé publique.
Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Circulaire DHOS/E2/E4 n°2004-176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé.Décret n°2004-1139 du 26 octobre 2004 relatif à la Haute Autorité de santé et modifiant le code de la
sécurité sociale (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) et le code de la santé publique (partie
réglementaire).Décret n°2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l'évaluation des pratiques professionnelles.
Décret n°2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la commission médicale
d'établissement mentionnées au II de l'article L. 6144-1 du code de la santé publique et modifiant le
même code (dispositions réglementaires).Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires.Décret n°2010-
établissements publics de santé.
Instruction N°DGOS/PF/192/2010/du 9 juin 2010 relative aux modalités pratiques de mise à la
disposition du public par l'établissement de santé, des résultats des indicateurs de qualité et de
sécurité des soins.Décret n°2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux
stériles dans les établissements de santé.Circulaire n°DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 en vue de l'application du décret n°2010-1408
du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les
établissements de santé.
Arrêté du 6 janvier 2012 fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la
disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des
soins.Circulaire N°DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise
aux médicaments dans les établissements de santé.