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N'oubliez pas de la modifier quand un changement se produit. Vous pouvez la communiquer, si vous le désirez, à des personnes en qui vous avez confiance.

Vous pouvez la télécharger à partir du site : www.maisondelautonomie21.fr AIDE-MÉMOIRE PERSONNEL

strictement confidentiel

NOM : ............................................................................................. Nom de naissance : ...........................................................................

Prénoms (ordre de l'état-civil, souligner le prénom usuel) : ................................................................................................................

Date de naissance : ............................................................à : ................................................................................................................................

Date de mariage :................................................................à : ...............................................................................................................................

Date de divorce :................................................................à : .................................................................................................................................

Date de décès du conjoint (ou pacsé ou concubin) : ................................................... à : ................................................

ENFANTS

NOMPrénomDate de

naissanceAdresseTéléphone PERSONNES À PRÉVENIR (dont tuteur ou curateur) NOM, adresse et numéro de téléphone

SANTENOM, adresse et numéro de téléphone

Médecin traitant : ....................................................................................................................................................................................................................

Spécialistes : .....................................................................................................................................................................................................................................

Soins infirmiers : ..........................................................................................................................................................................................................................

Aides à domicile : .......................................................................................................................................................................................................................

Carte Invalidité : Délivrée par la Maison Départementale des Personnes Handicapées de

(nom du département) :.......................................................................................Date de validité :..............................................................

PAPIERS D'IDENTITE

Numérodélivré(e) lePréfet de

Carte Nationale d'Identité

Passeport

Permis de conduire

Carte de stationnement

pour personne handicapée

PRESTATIONS SOCIALES

Caisse d'assurance maladie : ................................................ ................................. Téléphone : ...............................................................

....................................................................................................................................... N° d'immatriculation : ...............................................................

Mutuelle : ........................................................................................................................... Téléphone : ...............................................................

............................................................................................................................................................... N° d'adhérent :

Caisse d'Allocations Familiales : ...................................................................... Téléphone : ...............................................................

....................................................................................................................................... ... N° d'immatriculation : .............................................................

APA : ................................................................................................................................................... Téléphone : ............................................................

Autres allocations ou aides sociales : .......................................................................................................................................................

REVENUS

Caisses de

retraiteNom du service payeurAdresseNuméro de dossier

Retraite

principale

Autres retraites

CHARGES

LOGEMENT Propriétaire ou

organismeAdresse

Loyer ou

mensualités

Syndic

Électricité

Gaz Eau chauffage

Téléphone fixe

Téléphone

portable

Fournisseur

Internet

IMPOTSAdresse du centre

Impôt sur le revenu

Taxe d'habitation

Taxe foncière

Ordures ménagères

Pensions alimentaires versées : (NOM des bénéficiaires, adresse)

AUTRES CHARGES (Noms et adresses)

Abonnements :

Cotisations aux associations :

Dons aux oeuvres :

Services à domicile :

Téléalarme :

Divers :

GESTION DES BIENS

Notaire : (nom et adresse)

Donation, dons manuels (NOM des bénéficiaires) : ......................................................................................................

Patrimoine immobilier (facultatif)

Biens propres : .........................................................................................................................................................................................................

Indivision : ................................................................ ...................................................................................................................................................

Bénéficiaire(s) de caution personnelle (NOM et adresse) : ........................................................................................

COMPTES BANCAIRES (nom et adresse de la banque ou de l'agence)

Comptes chèques : .............................................................................................................................................................................................................

Comptes d'épargne : .......................................................................................................................................................................................................

Autres titres financiers : ............................................................................................................................................................................................

Procurations données à (NOMS et adresses): ...............................................................................................................................

ASSURANCES (nom, adresse et téléphone de l'organisme)

Assurance(s)-vie : ................................................................................................................................................................................................................

Assurance-décès : ...............................................................................................................................................................................................................

Contrat-obsèques : ............................................................................................................................................................................................................

Assurance habitation : ..................................................................................................................................................................................................

Responsabilité civile : .......................................................................................................................................................................................................

Assurance automobile : ...............................................................................................................................................................................................

Autres assurances (accidents de la vie ...) : ..............................................................................................................................................

Renseignements divers :

quotesdbs_dbs3.pdfusesText_6

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