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** Pour justifier de l"habitation principale, joindre : copie de la CNI, attestation administrative délivrée par les autorités locales et
l"historique des deux dernières années de la consommation d"eau et d"électricité.Identification du cédant
Nom et prénom : .........................................................................................................................................................
Adresse personnelle :...................................................................................................................................................
N ° de la carte nationale d'identité ou de la carte de séjour: /__/__/__/__/__/__/__/__/ N° d'identification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/Identification du Bien cédé
Nature : .................................................................................TF: /__/__/__/__/__/__/__/__/Affectation** :................................................................................................................................................
Situation :......................................................................................................................................................
Année de cession
: /__/__/__/__/ Situation fiscale du bien cédé au regard de la TH/TSC N° d'identification à la TH/TSC : /__/__/__/__/__/__/__/__/Le Chef de la subdivision
Modèle N°AAC250F-12I
FICHE DE RENSEIGNEMENTS*
N° ...............
CCCCDR/CDPCouCDIPCdeC:C...........................CDateCdeCdépôtC:CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC..........................CN°CdeCdépôt:C.........CC%eeAm N&':°ptp:e° A&p°m° n... tptim om° neeAm° e:e 'im°éiptm° #:etnet 'npm&met 'ni netpép'ntp:e (c°miFntp:e° CCCCCCCCCCCCCCCCCCCA .................................Le .............................. CC
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