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DEMANDE D'IMMATRICULATION

Direction des Affiliés

Réf. : 321-1-06 : Ϣϗέ ϊΟήϣ

A remplir en lettres capitales

Réservé à la CNSS

Photo

Nom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| :ϲϠ΋Ύόϟ΍ Ϣγϻ΍

Prénom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| ϲμΨθϟ΍ Ϣγϻ΍ :

N° CIN : |___|___|___|___|___|___|___|___| : ΔϴϨσϮϟ΍ ΔϗΎτΒϟ΍ Ϣϗέ Date de naissance : |___|___|___|___|___|___|___|___|ΩΎϳΩίϻ΍ ΦϳέΎΗ :

Sexe* : M ήϛΫ F βϨΠϟ΍: ϰΜϧ΃ Nationalité : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|ΔϴδϨΠϟ΍ :

|___|___|___|___|___| ___|___|___|___|

N° d'immatriculation έϗ˰ Ϟ˰˰ϴ˰˰Π˰δ˰Θ˰˰ϟ΍ Ϣ

AGENCE ΔϟΎϛϮϟ΍

Identification bancaire ϲ˰˰Ϝ˰˰Ϩ˰˰Β˰˰ϟ΍ ϒϳή˰˰ό˰Θ˰˰ϟ΍

Agence banque : |____|____|____

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ΔϴϜϨΒϟ΍ ΔϟΎϛϮϟ΍

Numéro d'immatriculation ( remplir la (les) cases concernées selon le cas) |___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| ___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Je soussigné, déclare ne pas avoir été déjà immatriculé à la caisse

Nationale de Sécurité Sociale (CNSS)

Fait à : ............................. ˰˰˰Α: Le : .................................:ϲϓ

Signature du salarié(e) (Γ)˯Ύ˰π˰ϣ· ήϴΟϷ΍

Reçu le : |___|___|___|___|___|___|___|___|

Visa et cachet de l'Agence

Transmis à la DMG le :

|___|___|___|___|___|___|___|___|

Numéro d'affiliation : |____|____|____|____|____|____|____| Ϣ˰˰ϗέ ρ΍ήΨϧϻ΍:

ont été prélevées à partir du : |____|____|____|____|____|____|____|____| Ϧ˰˰ϣ ˯΍Ϊ˰˰Θ˰˰Α΍ Ζ˰˰ό˰τ˰˰Θ˰˰ϗ΍ Ϊ˰˰ϗ:

Fait à : ............................. ˰˰˰Α: Le : .................................:ϲϓ

Date : |___|___|___|___|___|___|___|___|

Visa et cachet de la Hiérarchie

Voir motif (s) au verso

* Cocher la case correspondante .

Indice de révision : 02

Voir au verso ϒ˰˰ϠΨϟ΍ ϰϟ· ήψϧ΃ - 2 photo d'identité. - Copie de la CIN ou extrait d'acte de naissance. - Copie de la carte CNSS (père, mère, tuteur, conjoint) selon le cas

AVIS IMPORTANT

a- le numéro d'immatriculation, constitue votre identification à la CNSS b- En cas de changement d'employeur, le numéro d'immatriculation doit être communiqué à votre nouvel employeur qui est tenu par la loi de vous déclarer à la CNSS, ce numéro doit être conservé comme votre unique identification au cours de toute votre vie active, il est dans votre intérêt de vous abstenir de vous faire immatriculé une seconde fois. c- Vos droit aux prestations sont conditionnés par les déclarations régulières à la CNSS de vos salaires mensuels. Assurez-vous que votre employeur vous déclare régulièrement à la CNSS. Dans le cas où vous n'êtes pas immatriculé et déclaré à la CNSS, faites une requête (écrite ou orale) auprès de l'agence CNSS la plus proche.

REJET*

Réf. : 321-1-06 : Ϣϗέ ϊΟήϣquotesdbs_dbs5.pdfusesText_9