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DEMANDE D'IMMATRICULATION

D'UN TRAVAILLEUR Informations concernant l'identité du Travailleur No m de l' Epoux (se) :

Date de Naissance :

Pièce d'Etat civil :

Quartier :Matricule Employeur :

--Sigle

Nom / Raison Sociale :

L ocalisation de l'employeur : Q uartier: Adresse de l'employeur :N° Rue :N° Porte :B.P :

Téléphone :

E-mail :

N om de naissance :

Prénoms :

Sexe :MasculinFéminin

Lieu de Naissance:

Pays :

Nationalité :

N°

Filiation Père :Nom :

Prénoms :

Mère:Nom :

Prénoms :

Situation matrimoniale :CélibataireConcubin(e)Marié( e)Divorcé(e )Veu(f)ve

Adresse personnelle :B.P :

T

éléphone :

N° Porte :

E-mail :

Lieu de résidence :Localité :

Arrondissement :

L ieu dit :

Emploi exercé :

Nature du contrat :CDICDDStagiaire école ApprentiTemporaireAutres

Catégorie profes. :

Revenu mensuel :

Matricule ou N° Paie chez l'employeur :

Date d'embauche

Rue : Jo urMoisAnnée

Informations concernant l'Employeur

R enseignements sur l'emploi Jo urMoisAnnée

Niveau d'études :

Spécialité :

L ocalité :

Province :

Pays :

Je soussigné_______________________________________________________________________, a gissant en qualité de _____________________________________________________________, ce rti?e que les renseignements ci-dessus sont sincères et exacts. L es informations portées sur le présent formulaire engagent la responsabilité d u déclarant. N B: Toute demande non conforme sera purement rejetée. F ait à ____________________________________ _

Signature et cachet de l'Employeur

Jo urMoisAnnée

Date :

R enseignements sur la formation du travailleur

Lieu d'a?ectation

No us ne pouvons honorer votre demande d'immatriculation au motif de :

Absence de cachet et/ou signature de l'employeur

Absence de numéro cotisant de l'employeur

Absence de date d'embauche

Acte de naissance non conforme (illisible, copie scannée, mauvais é tat) Salarié déjà immatriculé sous le N°

Autres à préciser

JourMoisAnnée

Date :

Signature / cachet de l' Agent au Front O?ce

Cadre réservé à la CNSS

Motif de rejetSi dossier Conforme N° Assuré :

Pièces à fournir

C opie légalisée de l'acte de naissance ou jugement supplétif pour les nationaux 1 Fiche individuelle d'état civil pour les étrangers C opie légalisée du certi?cat de nationalité pour les naturalisé s (à compléter à l'acte de naissance)3

2 photos d'identité (sur fond blanc)4

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