Fiche de suivi individuel de l'état de santé du salarié P 4 • Questionnaire (à Ciamt — Service adhésion — 1, rue Saint-Georges - 75009 PARIS Vous pouvez vention Visite réalisée par un médecin du travail, un infirmier, un c ollaborateur Peuvent également passer convention annuelle renouvelable avec
| Previous PDF | Next PDF |
[PDF] RÈGLEMENT INTÉRIEUR - AHI 33
Chaque nouveau membre signe un contrat d'adhésion, dont le modèle est établi par l'AHI33 d'Etat peuvent conclure une convention avec l'AHI33 dans les conditions Chaque adhérent peut solliciter le médecin du travail afin de bénéficier de l'intervention de AHI 33 - Service de Santé au Travail - Règlement intérieur
[PDF] DOSSIER DADHÉSION 2019 - Ciamt
Fiche de suivi individuel de l'état de santé du salarié P 4 • Questionnaire (à Ciamt — Service adhésion — 1, rue Saint-Georges - 75009 PARIS Vous pouvez vention Visite réalisée par un médecin du travail, un infirmier, un c ollaborateur Peuvent également passer convention annuelle renouvelable avec
[PDF] DOSSIER DADHÉSION - Ciamt
Fiche de suivi individuel de l'état de santé du salarié P 4 Ciamt — Service adhésion — 1, rue Saint-Georges - 75009 PARIS Vous pouvez également
[PDF] Convention entre le Comité de lassurance soins de santé de l
INVALIDITÉ Service des soins de santé ______ Avenue de Tervueren 211 La présente convention instaure pour la première fois une intervention de par l' adhésion du psychologue/orthopédagogue clinicien à la présente convention
[PDF] DECUEIL DES CONVENTIONS ET DECOMMANDATIONS - ILO
Convention (no 161) sur les services de santé au travail, 1985 Les autorités publiques doivent s'abstenir de toute intervention de nature à limiter ce droit ou a) conseiller et assister les travailleurs des coopératives dans l'adhésion à des
[PDF] LoN_Convention_on_Terrorismpdf - Office of Legal Affairs
(1) Les faits intentionnels dirigés contre la vie, l'intégrité corporelle, la santé ou la liberté: CONVENTION FOR THE PREVENTION AND PUNISHMENT Each service, so far as it considers it desirable to do so, shall notify to the services of the desquels un instrument de ratification ou d'adhésion aura été déposé, en leur
[PDF] Convention internationale du 29 novembre 1969 sur lintervention
ploités par lui et affectés exclusivement, à l'époque considérée, à un service gouver- c) à la santé des populations riveraines et au bien-être de la région consi- La ratification, l'acceptation, l'approbation ou l'adhésion s'effectuent par le dé
[PDF] Guide dapplication de la Convention de Paris pour la - WIPO
service national de la propriété industrielle, qui fera paraître certaines L'article 21, qui concerne l'adhésion de pays étrangers à l'Union; L'article 22 certificats d'auteur d'invention par l'article 4 1 de la Convention de Paris telle que revisée à taire ou de la santé publique, de brevets dits « dépendants »,2 etc Dans de
pdf CONVENTION D’ADHESION AU SERVICE DE MEDECINE DE PREVENTION DU
la présente convention a pour objet de déterminer les conditions d‘accès pour la collectivité adhérente au service de médecine préventive du CDG74 Ce service donne accès à deux prestations proposées par le pôle santé au travail du CDG74 dans le cadre de ses missions facultatives à savoir : - La médecine de prévention
Convention d’adhésion aux services de prévention du Cdg59
Convention d’adhésion aux services de prévention du Cdg59 Pôle Santé au Travail Entre les soussignés : Le Centre de gestion de la Fonction Publique Territoriale du Nord (Cdg 59) représenté par son Président Éric DURAND dûment habilité par délibération du conseil d’administration Et Monsieur ou Madame
CONVENTION D’ADHESION AU SERVICE DE MEDECINE DE PREVENTION DU
La collectivité approuve le règlement intérieur du service de médecine de prévention du CDG74 annexé à la présente convention et relatif aux modalités d’accomplissement des différentes obligations du service de médecine de prévention du CDG74
[PDF] Appropriation des nouveaux médias par les jeunes :
[PDF] PREFET DES PYRÉNÉES-ATLANTIQUES
[PDF] NOM DE L ORGANISATION (ASSOCIATION/ONG)
[PDF] A 29 LA SOCIETE PAR ACTIONS SIMPLIFIEE. (adaptée à la petite entreprise) Avril 2014
[PDF] NOR : MFPF C. à l attention de
[PDF] Le Comité d Hygiène et de Sécurité et des Conditions de Travail. 12 décembre 2013
[PDF] RISQUES NATURELS ET TECHNOLOGIQUES
[PDF] Observatoire 2012 des Universités & Écoles
[PDF] I1401 - Maintenance informatique et bureautique
[PDF] MISSION NON EXCLUSIVE DE LOCATION
[PDF] Journal de bord de PARTHENAY ENERGIES CITOYENNES SAS. Un investissement citoyen pour la gestion des panneaux photovoltaïque sur la salle omnisports
[PDF] I. Lignes directrices relatives à la notion «d effet sur le commerce» Sur le B. La notion de «commerce entre Etats membres» (pts 19 et s )
[PDF] Coface et les soutiens publics à l Exportation
[PDF] Certificat d assistant en gestion du personnel & Brevet fédéral de spécialiste en ressources humaines
PPP. 2(si.dfé
renntuègrocralnte)g mhq"P.. 2(s.i(d(féir iéen(ftésuu è g(SUIV NDELS"ÉTADRDL XES"ÈGMMGTL MCSSSSSSSo cudgg auli)imhqi€i":ii€ ":
:vzia-hEl SSS iii€i": :X:zTiRigdAuicnNé cSSS€i::p
àdr ir icbNé è g(
i,iofci2Lb1A iusNgniRicéedcrc irAipsfè(9S0fgui2 icbNé è g(i (iufguiSG-0cireAgièdsu7ii
gdAuig iodA5dguioc grc i gi2dèo( i5d(c ifrLnusdg9SIÈGE SOCIAL
d"aélfEEtbts"io sotmsdin rpmilra()dEf si RaiRsiooncleFlRsrRaimjlRaudiqERgJe désire
f8amaHscofpaefmslHsmndcslefAnofms"oocaoCONTRAT D"ADHÉSION
ANNÉE 2019
Uvég
Raison sociale
Forme juridique
Enseigne commerciale
Particulier employeur
N°PAJE ou CESU
Activité de l'entreprise
Date de création
Code NAF (4 chiffres + 1 lettre)
N° Siret
( KBIS obligatoire de moins d"un mois )TVA Intracommunautaire
Nom du dirigeant
Madame Monsieur
Interlocuteur du Ciamt
Madame Monsieur Poste occupé
Adresse
Code postal
Ville PaysN° de téléphone
( champ obligatoire ) N° de faxN° de portable
Email @
Adresse
Code postal
Ville PaysCode SIRET
Code NAF
Si pas de
SIRET , pourquoi?Interlocuteur du Ciamt
Madame Monsieur Poste occupé
N° de téléphone
N° de fax
N° de portable
Email @
TOURNEZ SVP
N° D"ADHÉRENT
(réservé au Ciamt)Association à but non lucratif,
Loi 1901
www.ciamt.org"1, rue Saint-Georges 75009 PARIS
Service Adhésions - Tél
: 01 53 53 00 13 Mail : adherer@clamt.org Fax : 01 48 74 11 72Pour les DUE, code URSSAF 175 Association à but non lucratif, Loi 1901�������������
lAdE"tE2fiél %TOLàTuOd1gdex108C coM édEéMdMtctiofMrd laèdé d:iflaèolM %dhAdLO)gTx8OdLH)x1qàdCEt édEéd ltoMMtleéEt édEf.S dEéd :aM éEt édEéiloKiéd BoMo éeaEédéè:caod:eMIet f,aioéioMvSédaSdMo St oalddEéd itBtocd:ti oeScoKiéd%nCMé5é
*se référer aux codes PCS en annexe Conservez un double de ce document(1) voir page de gardeRISQUES
ieofaeRisque relevant d'un Suivi Individuel Renforcé
Risques relevant dDun Suivi Individuel Renforcé ET facteur de rirsque professionnel, pris en compte dans le compte professionn
el de prévention Facteur de risque professionnel, pris en compte dans le compte professrionnel de préventionRAISON SOCIALE
ctiebfoaalfEidsotErdmfitndd potedeiaef féfeiEdlrtndEfectied iadmféfitdridbElplféd (d)x108dHAssociation à but non lucratif,
Loi 1901
www.ciamt.org audrglrCMEiab (Lè)8L:èd2xd"12%0H Lorsqu"au moins un saplarié de votre entrepriseest confronté à une activitép ou exposé à une nuisance énumérée ci-dessous, veuillez cocher la case
correspondant à la fréquence habituelle d"exposition : là8K0)d foéoNfctie3dfaUi"bfitnElDoaaimiabedMéi"bEomlNaMbfctie
Mvx1S8%8K0d2:8AdltboEfelbfoadrid"oartfbi
Ritaied2,,8A0è)d2x+dbElpltndrlaNiEitn
bL2:21hdCDsiE lEi2h08LK2K08)-dlbDsfctie-dGi
fa"iarfi3dinséoefoa "oabl"bdlpi"déidst éf"d( dS.w)1vx83d0èhèS.OK8dH boblélmflabi3dséomCl féfblbfoadMéi"bEfcti
mlatbiabfoadmlatiéréid > 55KGS GESTES RÉPÉTITIFS avec contrainte de CADENCE PICS d"ACTIVITÉS / RYTHMES Dde TRAVAIL IRRÉGULIERS/ CDONTRAINTES TEMPS BRUITVIBRATIONS
MANUTENTION/ CONTRDAINTES POSTURALES
RAYONNEMENTS OPTIQUESD (ultraviolets/ infrarouges) PRODUITS de VALEUR et/ou ManipulatiDon d"ARGENT (risque d"AGRESSION) ORDURES MÉNAGÈRES. EAUX USÉES.D ÉGOUTS AUTRES RISQUES (à nDous préciser)RAYONNEMENTS IONISANTDSContact avec le médecin du travail
aHf"po(parfiealmciemcas olAdo"(m aaaaaaagC282oéoedbr asbcdM"baHflrbpm"pààaàà a Tmlo"smasma)felopdf"aOa2m(fiedclmàa2oéoedbasrbcdM"baHflrbpm"pààà p uiIird2Aè g(u udg(isgrsuo gufté u odAciée gc Nsu(c è g( r i5d(c irduus c9 SoDATVAS"GSADSTXL IDL XESnnnnnnnnnnnnnnnnCnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnCnnnnnnnénSeS SoXELRDLS"ÈD"sÉI XESaRic (dAcg ciusNgnli3i2f2L (SnnnnnnnnnnnnnnnnénS» S:ÉTADRDL XES"ÈGMMGTL MSaRic (dAcg ciusNgn li3i2f2L (SnnnnnnnnnnénSà Sc TsGS"GSIV N S E"C N "VGAS"GSAÈÉLDLS"GSIDELÉS"VSIDACDR ÉSnnnnnnnnnénSa SrVGIL XEED RGSaRic (dAcg ci2dèoén(nlSnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnénStSèLDLVLIS"VSo DiLSnnnnnnCnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnCnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnénSb"SlvpAGiGELS ELÉR GVRSnnnnCnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnCnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnénSd
SPGISTGELRGIS"VSo DiLSnnnnnnnnnnnnCnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnCnnnnnnnnnnnénSm SéRGILDL XEIS"VSo DiLSUSXMMRGIS"GSIGRN TGISCSqSuEEGxGSUeCShXiGETADLVRGSéoèSqSuEEGxGSU»C
SgXLRGSIGRN TGS.xLRDEGLSqSuEEGxGSUàC
SlÉVE XEIS"GSIGEI (C A IDL XESqSuEEGxGSUaC
pXàMX0-:-X@iFxiFX00-P4CALCUL DE VOTRE COTISATION ANNUELLE*
Pour tout renseignement complémentaire, contactez le 01 53 53 00 13 ou envoyez un mail à adherer@ciamt.org Pour une adhésion efrfective à notre association, nous vous demandons de nrous retourner les documents suivants au Ciamt - Service adhésion - 1, ruer Saint-Georges - 75009 PARIS Vous pouvez également adhérer en ligne sur notrre site www.ciamt.org avec la possibilité de régler par carte bancaire. Contrat d"adhésionDéclaration d"effectifQuestionnaireChèque de règlement
f)DRSDEEÉGST N AGSGLS)DRSIDADR É P. 2SUIV NSDEUL"
d"aélfEEtbts"io sotmsdin rpmilra()dEf si( si différente du siège social ) néNes»:àéS( merci de ne cocher qu"une seule case ) :
ed"r"Vp de)"ierpéVpr(b péie"ée1"erpéé"rb(ébe(sei"dV r"eo"en"ib pée"ée) né"eo"ierd"éo"A2Vpsie%OLàug%Le
voir annexe (3)) recevoir les convocations par courrierEDXTÈLTN"CL"oÉSUDX
LXXÉ Ncart
IÈGE OSE CGÈALS
SSÉ TBLSMNTGRGPNLS
UOELG"OLSC BBLTCGÈAL
DÈTHGCNAGLTSLBJA eLNT
S SdéSDsiUS NSrU20
sCHG1GH9SRLSA(LOHTLJTGELSS SKÈHLSRLSCT9ÈHG O
r RLSdsÉSobSClGggTLESaStSALHHTLmSSdéS2GTLHS
S SSnusS)OHTÈC BBNOÈNHÈGTL
d BSRNSRGTG"LÈOHSEKemeélEEEEEEKi tcls"E
S )l"aios)ls"EmsEVceé)
EKemeélEEEEEEKi tcls"EE(it)lEioosxO
Hm"lttlE
VimlExit)ea
EE.caalE
(e1tXhNeéNPsvsg.bqé
S( champ obligatoire )SdéSRLSgÈp
déSRLSJ THÈhALSSUZBÈGASSS SV
EKemeélEEEEEEKi tcls"E(it)lEioosxO
XhNeéNPsvsg.bqé
S( champ obligatoire )SSdéSRLSgÈp
déSRLSJ THÈhALSSUZBÈGASSS SVTDMÈX (NSfG
XhN"CL"oÉÈ XT
èàs»éà)sNduNE:dmPx
Association à but nonc lucratif,
Loi 1901
ÀÀÀO!:dmPObàp1, rue Saint-Georges - 75009 PARISService Adhésions. Tél. : 01 53 53 00 13
Mail : adherer@ciamt.org Fax : 01 48 74 11 72Pour les DUE, code Urssaf 175
sF bA"TEVSÈ"SD"SENEv"TSGXèXD"S "XL"SEI "mEesEAcPrlEtioceaENEaLD)eIacttlél )
s F bA"TEVSÈ"SD"SENEv"TSGXèXD"S "XL"SEI "mEesEAcPrlEtioceaENEaLD)eIacttlél )
)A9v"shcA9Imv,9vmSSSEas mcEEEEée"mcEél"o"lmcEblsmcE%l m"lmc lAvb:vm"shms,vbIb:p s F s F ouhh1q:iè51U95u.HiNuqq.iC1ioTèh: iw ouhh1q:èTV1H iQi.VM1qN1HiBèV:TN.CTYV1HiD "NXTSLèI NEVIoVNDSàVIAo"NXTSLè"DoT"nTV "S b VCDIoXT"S"oSEIEv"omS tm1,:A1sANp:àb,A:vm :"S NX VCDt) eNASS"TtDNAS
»CV IDoS"DSGXILVotSÈ"S
à"ToVy"SLè"gIEoVoXÈ"SÈ" ST"D "VCD"A"Do SyCXTIDoSÈID SL"SnTt "DoSÈNEXA"Do)SÈtELCIT"SIrNVTSnTV SENDDIV IDE"SÈ" S oIoXo SÈXSàVIAoSIVDC VSGX"S
È" SENDÈVoVND SÈè"DrNVSÈ" SENDrNEIoVND S"oSAè"DCIC"SC!SL" ST" n"Eo"TÉIVoS!
Sfi" diueèfesacfalrP.iu fuur(sz-EX T s"9:,ms0 o U"ODMOUBÈgÈaNMÈBUB"ÈHN"ÉDMOAtÈÈ mUOÈnu)n333M@:bL,MAvà
ntÈÉNTÈ°DOBM0pTUÉPT ÈhÈZV))uÈSoKv°°TÉrO"TÈoCdL OUB IÈ(LHI
ÈiÈ)nÈVwÈVwÈ))Ènw
.DOHÈiÈDCdTÉTÉc"ODeMIUÉP
:DzÈiÈ)nÈ""ÈZ"ÈnnÈZG
SUNÉÈHT È,à1tÈ"UCTÈàÉ DAÈnZVÈ P.3 "ÉE"LÈLTUDXN"C 99 ETU9LXXÉ Ncart
1, rue Saint-Georges - 75009 PARIS
Service Adhésions. Tél.
: 01 53 53 00 13 Mail : adherer@ciamt.org Fax : 01 48 74 11 72 Pour les DUE, code Urssaf 175 Association à but nonc lucratif, Loi 1901ÀÀÀO!:dmPObàp sKi(ra()dmts"LV8H1V58iè.ioTèh:S fs- mba"f sEilfdtEiÉilrd"aélfEEtbts"ia()dmts" a(mtEEti(rtsv fi(tEi(dolama"f sE * Se référer à la Sche de suivi de l:état de santé du salarié, p. 4.Conservez un double de ce document.Xbu»N)bu»Nàdggévbq»N0uéNvéN!vd»»éméqPNeéNvdN!dPspbà:éNmse:!dvéNeé»N»dvdà:s»NèSUÈ¢CSUL¢SUVxNeb:PN¥PàéNgàs!:»sNgdàNvCémgvbžéuàBN»uàNvé»N!bq»é:v»NeuNmseé!:qNeuCNPàd)d:vO¦
(SIR: Suivi Individuel Renforcé - SIA : Suivi Individuel Adapté - SIG : Suivi Individuel Général). Merci d"indiquer pour chaque salarié, dans la dernière colonne de la page suivante, véNà:»0uéNbuNvdN»:PudP:bqNeéNPàd)d:vNgdàP:!uv:£àéN
Efmt" sè@iA22Z Efm Efa s bémtii (tiEalamfdEii " "aliDi oao)t"i(tilrts"mtnmfEt iDi (a"t iDiLm:dqPé
: salariés des chaugfferies, plombiers... zEGvbml
RisqueN.žgéàldàé
Risque de !.uPé
de hauteur lors des opérations deéi )erlEl)EmlEmOéi )erlEmLOoCeMesmerl
zEHrl )tEl:bvbp:0ué» groupes 3 et 4 ERÈN(Cancérogènes, Mutagènes ou Reprotoxiques)