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Requérant principal (à l"exclusion de l"aide familial résidant et de la personne autorisée à déposer

une demande de résidence permanente au Canada pour des considérations humanitaires)

INSTRUCTIONS

Qui doit remplir le présent formulaire

Le requérant principal (incluant l"étudiant étranger ou le travailleur étranger séjournant temporairement au Québec) et son époux ou conjoint

de fait qui l"accompagne, le cas échéant, qui soumettent une demande de certificat de sélection du Québec dans la sous-catégorie Travailleur

qualifié, Entrepreneur ou Travailleur autonome. S

i vous êtes un aide familial résidant, ou si vous êtes autorisé par Citoyenneté et Immigration Canada à déposer une demande de résidence

permanente au Canada pour des considérations humanitaires, le présent formulaire ne s"adresse pas à vous. Vous devez plutôt remplir le

formulaire Contrat relatif à la capacité d"autonomie financière - Aide familial résidant et personne autorisée à déposer une demande de

résidence permanente au Canada pour des considérations humanitaires. Qu"est-ce que le Contrat relatif à la capacité d"autonomie financière

Le Contrat relatif à la capacité d"autonomie financière est un acte juridique qui vous engage, pendant toute sa durée, à subvenir à vos besoins

essentiels et, le cas échéant, à ceux de votre époux ou conjoint de fait et de vos enfants à charge (incluant ceux qui sont citoyens canadiens)

qui vous accompagnent au Québec. La durée du contrat est de trois mois et prend effet à compter de la date de votre arrivée au Québec à

titre de résident permanent. Les besoins essentiels comprennent notamment la nourriture, les vêtements, les nécessités personnelles et les

frais liés au logement.

Vous devez souscrire au présent contrat, à défaut de quoi votre demande de certificat de sélection ne pourra être acceptée. Pour plus

d"informations, consultez la Loi sur l"immigration au Québec (L.R.Q., c. I-0.2) et le Règlement sur la sélection des ressortissants étrangers

(R.R.Q. 1981, c. M-23.1, r. 2).

Comment remplir ce formulaire

Section A sur votre identification et, le cas échéant, sur celles de votre époux ou conjoint de fait et de vos enfants à charge (incluant ceux qui

sont citoyens canadiens) qui vous accompagnent : répondez avec précision aux questions.

Section B sur le contrat : lisez attentivement le contrat et signez-le. N"oubliez pas d"inscrire, au point 1, le montant dont vous disposerez

à votre arrivée au Québec pour subvenir à vos besoins et, le cas échéant, à ceux de votre époux ou conjoint de fait et de vos enfants

à charge.Pour connaître le montant minimum requis qui s"applique à votre situation, vous devez utiliser le tableau de calcul ci-dessous (utilisez

les espaces en grisé pour inscrire les montants qui s"appliquent à votre situation et pour faire le calcul de votre montant minimum requis).

LAPÉRIODEDETROISMOISSUIVANTL

JANVIERAU31 DÉCEMBRE2013)

Exemples de calculs en fonction des personnes qui accompagnent : -Requérant principal avec conjoint et deux enfants de moins de 18 ans = 5 185 $

-Requérant principal avec conjoint et un enfant de moins de 18 ans et un enfant de 18 ans ou plus = 4 804 $ + 1 364 $ = 6 168 $

-Requérant principal avec conjoint et quatre enfants de moins de 18 ans = 5 566 $ + 381 $ = 5 947 $

Requérant principal sans conjoint mais avec un enfant de moins de 18 ans et deux enfants de 18 ans ou plus = 3 930 $ + (2 X 1 364 $) = 6 658 $

Moins de

18 ans

ou plus0 1 2 3

Indiquez le nombred"enfants additionnels :

Indiquez lenombre d"enfants :2 924 $

3 930 $

4 436 $

4 942 $

Ajoutez 506 $ par

enfant additionnel

Ajoutez 1 364 $

par enfantAjoutez 381 $ par enfant additionnel

Montant

minimum requis$Ajoutez 1 364 $ par enfant4 288 $

4 804 $

5 185 $

5 566 $Requérant principal

sans conjoint ou sans conjoint qui accompagneNombre d"enfants à charge qui accompagnent (incluant ceux qui sont citoyens canadiens)Requérant principal avec conjoint qui accompagneCalcul du montant minimum requis pour vos besoins essentiels Note : Afin d"alléger le texte, les termes et expressions utilisés englobent les deux genres grammaticaux. Ministère de l"Immigration et des Communautés culturellesA-0522-OF (2013-01)Page 1 sur 2

Section A

IDENTIFICATION DU REQUÉRANT PRINCIPAL

IDENTIFICATION DE L"ÉPOUX OU DU CONJOINT DE FAITET DES ENFANTS À CHARGE QUI ACCOMPAGNENT

Nom de famille à la naissance : __________________________________________________Prénom : ______________________________________________________

Nom de famille après le mariage

(s"il y a lieu): ______________________________________Sexe : F M Date de naissance: ______________________

État matrimonial : Célibataire Marié Conjoint de fait Séparé Divorcé Mariage annulé Veuf

Adresse de résidence : __________________________________________________________________________________________________________________________________

N° de téléphone : ______________________________________________

Année / Mois / Jour

NOM DE FAMILLE

(à la naissance)PRÉNOMSEXEDATE DE

NAISSANCE

Année / Mois / Jour

ADRESSE

(si différente du requérant principal)

A - Époux ou conjoint de fait

1 2 3 4 5 6 B - Enfants à charge (incluant les enfants citoyens canadiens) Note : Afin d"alléger le texte, les termes et expressions utilisés englobent les deux genres grammaticaux. CONTRAT RELATIF À LA CAPACITÉ D"AUTONOMIE FINANCIÈRE

Requérant principal (à l"exclusion de l"aide familial résidant et de la personne autorisée à déposer

une demande de résidence permanente au Canada pour des considérations humanitaires)

Réservé à l"administration

N° de référence individuel :

N° de dossier :

Je reconnais avoir pris connaissance des renseignements contenus dans ce formulaire et comprendre la nature et la portée du contrat relatif à la capacité

d"autonomie financière. En conséquence :

1.Je déclare que je disposerai pour la durée du présent contrat, laquelle est de trois mois à compter de la date de mon arrivée au Québec comme résident

permanent, de ressources financières au moins égales au montant annuel prévu à l"annexe C du Règlement sur la sélection des ressortissants étrangers,

montant ajusté pour trois mois, afin de subvenir aux besoins essentiels, soit le montant de _______________________ $ CA.

2.Je m"engage à subvenir à mes besoins essentiels et à ceux des autres personnes mentionnées à la section A pendant toute la durée du contrat.

3.Je m"engage à rembourser au gouvernement du Québec toute somme que ce dernier m"accorderait, ou accorderait aux autres personnes mentionnées à la

section A, à titre de prestations d"aide financière de dernier recours, conformément à la législation applicable, pendant toute la durée du contrat.

4.J"autorise le ministère de l"Immigration et des Communautés culturelles à transmettre les renseignements relatifs au présent contrat au ministère de l"Emploi et

de la Solidarité sociale, dans le cas où la demande d"aide financière de dernier recours me visant, ou visant une ou plusieurs des autres personnes mentionnées

à la section A, serait présentée.

5. Si je fais partie de la sous-catégorie Travailleur qualifié, je reconnais être informé que le Ministère, après examen de ma situation et de celle de mon époux ou

conjoint de fait, pourra choisir de changer le requérant principal si la situation est ainsi plus avantageuse au regard de l"attribution des points à la grille de

sélection, et que le cas échéant, seul celui d"entre nous qui sera le requérant principal sera lié par les engagements mentionnés précédemment.

En foi de quoi, j"ai signé à ___________________________________________________________le ____________________________

Section B

CONTRAT

Année / Mois / JourVille

Année / Mois / JourVilleSignature du requérant principal

Signature de l"époux ou conjoint de fait (signature requise uniquement s"il accompagne un requérant principal de la sous-catégorie Travailleur qualifié)

A-0522-OF (2013-01)Page 2 sur 2

Veuillez conserver un exemplaire de ce formulaire signé et retourner l"autre exemplaire signé avec votre demande de certificat de sélection du Québec.quotesdbs_dbs11.pdfusesText_17

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INSTRUCTIONS

Qui doit remplir le présent formulaire

Comment remplir ce formulaire

LAPÉRIODEDETROISMOISSUIVANTL

JANVIERAU31 DÉCEMBRE2013)

Moins de

18 ans

18 ans

Indiquez le nombred"enfants additionnels :

Indiquez lenombre d"enfants :2 924 $

3 930 $

4 436 $

4 942 $

Ajoutez 506 $ par

Ajoutez 1 364 $

Montant

4 804 $

5 185 $

5 566 $Requérant principal

Section A

IDENTIFICATION DU REQUÉRANT PRINCIPAL

Nom de famille après le mariage

Année / Mois / Jour

NOM DE FAMILLE

NAISSANCE

Année / Mois / Jour

ADRESSE

A - Époux ou conjoint de fait

Réservé à l"administration

N° de référence individuel :

N° de dossier :

1.Je déclare que je disposerai pour la durée du présent contrat, laquelle est de trois mois à compter de la date de mon arrivée au Québec comme résident

2.Je m"engage à subvenir à mes besoins essentiels et à ceux des autres personnes mentionnées à la section A pendant toute la durée du contrat.

3.Je m"engage à rembourser au gouvernement du Québec toute somme que ce dernier m"accorderait, ou accorderait aux autres personnes mentionnées à la

4.J"autorise le ministère de l"Immigration et des Communautés culturelles à transmettre les renseignements relatifs au présent contrat au ministère de l"Emploi et

à la section A, serait présentée.

5. Si je fais partie de la sous-catégorie Travailleur qualifié, je reconnais être informé que le Ministère, après examen de ma situation et de celle de mon époux ou

Section B

CONTRAT

Année / Mois / JourVille

A-0522-OF (2013-01)Page 2 sur 2