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Hyperacute rejection: the X-match 1 L'approche clinique: insuffisance rénale + chronologie Rejet hyperaigu Rejet aigu Minutes à heures Jours à semaines 

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Le rejet aigu cellulaire CUEN: 03/12/2018 Philippe Grimbert Plan • Les antigènes de transplantation • Le mécanisme du rejet • L'incidence et les outils du 

Facteurs predictifs du rejet chronique

Ie rejet hyperaigu immediat et Ie rejet hyperaigu greffe); • Ie rejet aigu qui est observe dans les semaines Le rejet aigu est I' aboutissement d' un processus

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vitro et in vivo Connaître les mécanismes effecteurs du rejet de greffe Elle fait l' objet d'un rejet immunologique II 2- Rejet aigu Fin de la 1ère semaine, 

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Le rejet hyperaigu survient dans les heures qui suivent la transplantation majorité des anticorps responsables du rejet hyper aigu sont les anticorps anti HLA, 

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suggéré que le rejet aigu associé à la production de novo de DSA constituait une entité le cas du RH hyperaigu historique, les DSA se fixent C NGO REJET 

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La définition du rejet aigu humoral en transplantation rénale repose sur une altération de la fonction rénale, des signes histologiques caractéristiques, 

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soit impliquée dans certaines lésions aiguës ou plus tardives du greffon hépatique Le rejet aigu humoral semble très rare et son évolution est rapidement 

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REJET AIGU et

TRANSPLANTATION RENALE

Christophe LEGENDRE

Service de Transplantation Rénale

Hôpital NECKER -PARIS

Subclinical acute rejection.

•Mrs PLA..., 46 year old female, APKD, anti-HLA abs (36%), •Received a first cavader kidney transplant from a 35 year old donor(normal biopsy)with 3 HLA mismatches (IB, 2DR), •No DGF, screat at discharge = 130µmol/l under Simulect + Tac + Inh IMPDH + ste, •At M3: screat = 80µmol/l, GRF = 64 ml/min/1.73m2, Pu < 0.10g/d, •A first routine biopsy is performed: acute Banff IA RX + CAN I. BR1 BR1 BR1

Subclinical acute rejection.

•She received 3 shots of methyprednisolone and oral steroids, •At M6, screat = 70mol/l, Pu < 0.10g/d, •A second biopsy is performed: acute Banff IA RX + CAN I.

Subclinical acute rejection.

•She received a course of Thymoglobuline® and 3 shots of methylprednisolone. •At one year, screat = 99 µmol/l, Pu < 0.10g/d •A third biopsy is performed: CAN III + allograft glomerulopathy. •C4d always remained negative. BR3 BR3 BR3

Improved short-term graft survival

Graft survival at one year

50%100%

1975 1985 1995 2005

20CsA

Control

406080100

Time Mois

Hôpital Necker

1959 1969 1979 1989

50

Post-RT mortality (6 months)

Hôpital Necker 1959 - 2004

2004< 1%

Avoiding short term patients' death

Acute rejection incidence

2.96.1

6.15.222.5

5.8

7.26.77.4633.9

21.4

17.915.314.627.443.7

36.7

05101520253035404550

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Acute rejection (%)

12-24 months

6-12 months

0-6 months

Transplant year

Acute rejection

Meier-Kriesche HU, 2004

Am J Transplant

Decreasing the incidence of acute rejection

1995
1988

Meier-Kriesche HU,

2004 Am J Transplant

Very modest improvements !

Causes of late allograft loss

Allograft nephropathy

Death with a functioning graft

M. Pascual,

N Engl J Med 2002

Natural history of a renal transplant

TR Creat TR Renal dysfunction

CreatRenal

biopsy

Natural history of a renal transplant

La biopsie rénale

•Insuffisance rénale: -IRA initiale = reprise retardée de fonction, -IRA secondaire = le diagnostic du rejet : •hyperaigu retardé ou aigu accéléré (HUMORAL) •aigu (CELLULAIRE) -IRC = dégradation progressive de la fonction du greffon

La biopsie rénale

•Protéinurie: -Glomérulopathie d'allogreffe, -Récidive de la néphropathie initiale, -Glomérulonéphrite de novo.

1. L'approche clinique:

insuffisance rénale + chronologie.

Rejethyperaigu

Rejet aigu

Rejet chronique

Minutes à heures

Jours à semaines

Mois

Hyperacute rejection

Definition =

irreversible antibody-mediated rejection that generally occurs within minutes or hours after transplantation.

Hyperacute rejection

Which antibodies?

1. anti-HLA antibodies +++

2. anti-ABO antibodies

3. miscellaneous:

•anti-monocyte antibodies, •anti-endothelium antibodies, •cold-reactive IgM agglutinins.

Hyperacute rejection

Anti-ABO antibodies

Hyperacute rejection: the X-match

1. L'approche clinique:

insuffisance rénale + chronologie.

Rejethyperaigu

Rejet aigu

Minutes à heures

Jours à semaines

La " crise de

rejet »

J. Hamburger,

Ann NY Acad Sci, 1962

Acute rejection

" An immunologic process resulting in renal dysfunction(serum creatinine

0.4mg/dl), in the presence or absence of

clinical signs (ie, decreased urine output, fever 38.5°C) and should include histological evidencecharacterized according to Banff criteria. »

1995 Efficacy Endpoints Conference, AJKD 1998

Banff

La lésion de tubulite

La lésion d'endothélite

Le rejet aigu

Discussion " sémantique »:

-sur l'intensité du rejet = diffusion, -sur la sévérité du rejet = présence de lésions vasculaires.

En pratique

, opposition entre: - rejet aigu cellulaire, - rejet aigu vasculaire

Un nouveau marqueur: le C4d.

Feucht HE, Clin Exp Immunol 1991

C4d et rejet aigu

•C4d présent dans 54% des cas des cas de dysfonction aiguë. -Feucht HE et al, Kidney Int 1993

Lederer SR et al, Kidney Int 2001

Nouvelle définition du

rejet aigu humoral.

Nouvelles définitions

du rejet aigu. aigu Rejet

Médiation

humorale

Lymphocyte BC4d +Médiation

cellulaire

Lymphocyte TC4d -

Non-HLA

HLA

Dragun D et al, New Engl J Med 2005

02505007501000

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7

00,511,52

Haptoglobine

Créatinine

LDH Pos 0 %

4/11/3

PosPosPosPosPosPosNegELISA

20 %23 %0 %66 %0 %00µLymph

TR IRA

Exemple # 1

Exemple # 2

•Mr RAZ..., Maladie de Berger •1ère TR 6/4/89. Retour en HD 1/3/98 •Immunisation anti-HLA (anti-A11) •2ème TR le 7/4/05 avec un greffon A11! •X-match historique négatif mais X- match du jour positif en IgM. •Présence d'anti-A11 en Elisa. •Décision d'un traitement " lourd ».

Exemple # 2

Anti-CD20 Anti-CD20

Exemple # 3

•Mme DIO..., 1ère TR Rein = conjoint. •Pas d'ac anti-HLA (Elisa), 3G, 2AS, 2AP •J3: créat = 98 µmol/L, •J5: créat = 129µmol/L •BR = rejet humoral C4d+ •TT = Rejet + EP + anti-CD20 + IvIg •Créat = 91µmol/L, BR M3 = normale •Pas d'Ac anti-HLA +++

1. L'approche clinique:

insuffisance rénale + chronologie.

Rejethyperaigu

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