[PDF] [PDF] Prise en charge masso-kinésithérapique dun patient - Kinedoc
Ses deux filles vivent près de chez lui et peuvent être facilement présentes auprès de L'auscultation du patient révèle un encombrement bronchique par : (11) Bachasson D, Villiot-Danger E, Verges S, Hayot M, Perez T, Chambellan A,
drainage bronchique chez le patient adulte porteur d'une pathologie sécrétrice ? risque d'encombrement et donc la prise en charge masso-kinésithérapique en font Mais le système respiratoire ne se limite pas à ses canaux avec un certain degré « d'a priori », le danger est de relever ce qui a inconsciemment été
Ses deux filles vivent près de chez lui et peuvent être facilement présentes auprès de L'auscultation du patient révèle un encombrement bronchique par : (11) Bachasson D, Villiot-Danger E, Verges S, Hayot M, Perez T, Chambellan A,
L'encombrement bronchique consiste en une accumulation de du sommeil et de l'alimentation chez le nou- veau-né et le petit sés pour chaque patient afin de respecter les un aérosol froid présente le danger de dé- clencher une hyper
kinésithérapie respiratoire chez le tout-petit est l'impossibilité pour le praticien de quantifier ou d'objectiver les effets de ses manœuvres En effet, l'incapacité pour faisaient le plus souvent état d'encombrement bronchique problems later
une dominante respiratoire luttant contre l'encombrement bronchique et favorisant le rééducation fonctionnelle vont alors être poursuivies chez lui l' informatique, passer du temps avec sa famille, et il souhaite retrouver ses proches le
Monsieur Déat Philippe pour sa disponibilité, ses conseils avisés et son aide précieuse l'encombrement bronchique tout comme une atélectasie passive dont
à dominante respiratoire, nous luttons contre l'encombrement bronchique afin de favoriser le sevrage des Mme D n'a pas été opérée du fait de ses Chez un sujet sain, le rapport ventilation alvéolaire/perfusion (VA/Q) normal est égal à 0,8
Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation Pays de la Loire 54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT-SEBASTIEN Prise en charge masso-kinésithérapique d'un patient hospitalisé en service de pneumologie : une évolution imprévisible, une adaptation indispensable. Manon GANCILLE Travail Ecrit de Fin d'Etudes En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Masseur-Kinésithérapeute Année 2014 - 2015 REGION PAYS DE LA LOIRE
Remerciements J'aimerais tout d'abord remercier Mr G. sans qui la réalisation de ce travail n'aurait pas été possible. Merci pour votre gentillesse et votre bonne humeur à toute épreuve malgré cette période difficile. Merci à l'équipe soignante de l'hôpital Laennec et notamment à Elizabeth H. et Aubrey B. qui m'ont accompagnée et guidée dans la prise en charge du patient et qui ont pris le temps de répondre à mes nombreuses questions. Merci à la documentaliste de l'école pour sa disponibilité et son implication pour venir en aide à chacun d'entre nous. Merci à mon directeur de mémoire, dont les conseils ont facilité la réalisation de cet écrit. Merci à Emeric, Charly et Marion d'avoir eu la gentillesse de relire mon mémoire. Merci pour toutes vos corrections et critiques si pertinentes. Merci à mes camarades de promotion Ludivine, Sandrine, Lucile, Marie, Agathe, Angéline et Coline, pour leur soutien. Et enfin, merci à ma famille et en particulier ma mère Dominique sans qui rien n'aurait été réalisable aujourd'hui. A Monsieur G.
" Accompagner quelqu'un, c'est marcher à ses côtés en le laissant libre de choisir son chemin et le rythme de ses pas » Patrick Verspieren
Résumé - Abstract La prise e n cha rge masso-kinésithérapique en servic e hospitalier requiert une adaptation permanente du thérapeute. Celle-ci est d'autant plus importante que le soignant est confronté à des patients en phase aigüe et donc dans un état de grande faiblesse. C'est au cours de mon stage de 3ème année, mon premier à l'hôpital, que j'ai pu faire ce constat en prenant en charge Mr G. La dégradation de l'état pathologique du patient fut inattendue et brutale, modifiant l'orientation thérapeutique vers des soins palliatifs après seulement une semaine et demie de prise en charge. L'hospitalisation du patient s'est finalement conclue par le décès de Mr G. Nous aborderons au travers de ce travail, l'étude du cas clinique de Mr G. et les interrogations qu'ont suscitées sa prise en charge : de la rééducation proposée jusqu'à la place du masseur-kinésithérapeute dans les soins de fin de vie. Physiotherapist's management in hospital requieres a constant adaptation from the therapist. This concern is especially important when the careholder faces patients encountering acute crisis and suffering of great weakness. I could observe this fact while managing Mr G during my third-year internship which was also my first one in hospital. The patient state degradation was unexpected and sudden leading the management to palliative cares after only one week and half of treatment. The patient hospitalisation was finally concluded by Mr G. death. We will mention, through this work, Mr G. clinic case and the questions aroused by these cares : from the rehabilitation proposed to the physiotherapist position in palliative cares. Mots clés Ø BPCO Ø Masso-kinésithérapie Ø NTBR Ø Soins palliatifs Ø COPD Ø Physiotherapy Ø NTBR Ø Palliative cares
1 1 Introduction Ce travail écrit de fin d'étude a été élaboré lors de mon stage de troisième année du 5 janvier au 6 février 2015 dans le service de pneumologie de l'hôpital Nord Laennec à Nantes. C'est dans ce contexte que j'ai été amenée à rencontrer Mr G., hospitalisé dans le service à la suite d'une surinfection bronchique ayant entrainée une altération majeure de son état général. Mr G. est atteint d'une insuffisance respiratoire chronique sévère sur bronchopneumopathie chronique obstructive emphysémateuse. Chez ce patient, il est également suspecté l'existence d'un cancer pulmonaire. Cependant, celui-ci n'a pu être ni diagnostiqué ni traité aux vues des risques majeurs encourus en cas d'examen invasif par ponction sous scanner. Sur le dossier médical de Mr G., il est encadré en rouge la notion " NTBR ». Ces initiales signifient " No To Be Resuscitated », c'est à dire qu'en cas d'arrêt cardio-respiratoire, la réanimation du patient ne sera pas entreprise. Je me suis alors interrogée sur la manière de prendre en charge ce type de patient. Comment adapter la rééducation à son état de fragilité ? Quels exercices lui proposer sans être délétère sur son évolution ? Comment peut-on mettre en place un programme de rééducation en centre hospitalier chez un patient insuffisant respiratoire chronique sévère alors que celui-ci est fragilisé par un cancer bronchique non analysé et non traité ? 2 Rappels physiopathologiques 2.1 La bronchopneumopathie chronique obstructive Physiopathologie de la maladie D'après la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), la BronchoPneumopathie Chronique Obstructi ve (BPCO) se caractérise comme étant " une maladie respiratoire chronique définit par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes » (1). Sous ce nom elle regroupe deux atteintes distinctes : la bronchite chronique et l'emphysème. Dans le cas de Mr G, la BPCO est de type emphysémateuse, c'est à dire qu'il y a présence
2 d'un élargissement anormal et permanent des espac es aériens au delà des bronchioles terminales associé à la destruction des parois alvéolaires. La BPCO se caracté rise par un trouble vent ilatoire obstruct if tel que le " rapport VEMS/CV<70% » de la valeur prédite " après administration d'un bronchodilatateur » (1). Le VEMS est le Volume Expiratoire Maximum obtenu en une Seconde et CV la Capacité Vitale. L'obstruction observée est le ré sultat d'un ensemble de facteurs concorda nt à réduire l e calibre des voies aériennes. Premièrement, l'inhalation de produits irritants (tabac, polluant, etc.) par le syst ème res piratoire déc lenche une réponse inflammatoire. Cel le-ci se traduit par un épaississement de la paroi bronchique (oedème de la muqueuse), la métaplasie des glandes caliciformes (responsable d'une hypersécrétion de mucus), la diminution des cellules ciliées et l'altération de l'escalator mucocilaire (impliquant la stase des sécrétions) et enfin une hypertrophie des muscles lisses. Deuxièmement, la destruction des parois alvéolaires chez le patient emphysémateux entraine la perte des fibres élastiques qui ma intiennent habituellement les petites bronches ouvertes. Cela aboutit à leur ferme ture ains i qu'à la diminution de la force de rétraction élastique et de la compliance des poumons (2). En conséquence, les résistances à l'écoulement de l'air dans les voies aériennes sont accrues, notamment à l'expiration. Le piégeage de l'air dans les bronchioles fait alors apparaître des réactions d'hyperinflation statique et dynamique : la respiration se réalise et se stabilise à haut volume pulmonaire (3). Il persiste de ce fait, en fin d'expiration, un volume et donc une pression positive résiduelle dans les poumons. Les muscles inspiratoires, et notamment le diaphragme, sont placés dans une position raccourcie qui ne permet pas la génération efficace de pression. La charge de travail des muscles respiratoires est augmentée. A l'inspiration, les muscles doivent lutter contre les résistances accrues des voie s aériennes par l'encom brement, la diminution de la compliance thoraco-pulmonaire et la pression résiduelle de fin d'expiration. Les muscles i nspiratoires accessoires (st erno-cléido-occipito-mastoïdiens, scalènes, pet it pectoral) sont recrutés pour faciliter la mobilisation de la cage thoracique et des poumons. L'expiration devient un phénomène actif, les muscles abdominaux et intercostaux internes se contractent pour aider l'expulsion de l'air et pallier à l'hyperinflation statique.
3 Pronostic et évolution Sans une prise en charge t hérapeutique qui cherc he à s'oppos er à la spiral e de déconditionnement et à l'installation irréversible des symptômes, l'atteinte pulmonaire peut rapidement évoluer vers une insuffisance respiratoire chronique (IRC). Celle-ci est définit par " une hypoxémie chronique diurne au repos avec une pression artérielle en oxygène < 70 mm Hg (9,3 kPa) retrouvée à deux mesures des gaz du sang à au moins 3 semaines d'intervalle » (4). Selon la classification de GOLD (Global initiative on Obstructive Lung Disease), la gravité du trouble dépend du niveau de l'obstruction. L'état de sévérité est classé selon quatre degrés en fonction du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) et de la valeur du VEMS en pourcentage de la valeur prédi te après adminis tration de bronc hodilatat eurs : plus l 'obstruction es t importante, plus l'atteinte est grave (cf. Annexe 1). Lorsque le VEMS s'abaisse en dessous de 50% de la valeur théorique, le risque d'insuffisance respiratoire devient réel : c'est le stade du handicap respiratoire. Au dessous de 30%, la probabilité de décès lié à la BPCO est majeure lors d'une exacerbation ave c détres se respiratoire aigüe. Dans les formes les plus graves, la pathologie peut conduire au décès du patient, l'origine respiratoire expliquant jusqu'à 60% les causes de la mortalité (1). Le handicap et son impact sur la qualité de vie La dyspnée représente la plainte principale des patients atteints de BPCO. Il s'agit d'une sensation subjective de manque d'air, d'essoufflement. La respiration est ressentie comme difficile et laborieuse. Initialem ent, elle apparaît lors des efforts. L'e xercice augmente le besoin d'apport en oxygène. En réponse à cette demande, la fréquence respiratoire s'accélère, le cycle respiratoire se raccourcit, l'hyperinflation dynamique s'accroit mais la ventilation n'est plus suffi sante pour perme ttre les échanges gazeux d'où la sensa ti on d'oppression respiratoire. En effet, du fait de l'augmentation de la fréquence respiratoire et de la diminution du volume courant, le balaya ge de l'espac e mort anatomique est important. L'air ne parvien t pas systématiquement jusqu'au parenchyme pulmonaire où se réalisent les échanges gazeux avec le sang. Au niveau des alvéoles, certaines sont perfusées mais non ventilées (effet shunt), d'autres sont ventilées mais non perfusées (effet espace mort) (5). Les échanges gazeux avec
4 la circulation sanguine sont donc réduits, ce qui aboutit à la modification des quantités de gaz transportées dans le sang. C'est pourquoi il est fréquent de retrouver des signes d'hypoxémie d'une part (diminution du t aux d'oxygène dans le sang) et d'hypercapnie d'autre part (augmentation du taux de dioxyde de carbone sanguin). Progressivement, le patient va entrer dans un cercle vicieux aggravant son état pathologique : la spirale de déconditionnement. Au départ, les particules agressives inhalées provoquent des lésions locales de dif férents types aux niveaux des voie s aéri ennes (inflammation, modification des muqueuses, destruction alvéolaire, etc.) et conduisent à l'obstruction donc à la difficulté de mobiliser l'air dans le parenchyme pulmonaire. Cette obstruction entraine l'apparition d'une dyspnée d'effort qui amène l e patient à progre ssivement délaiss er ses activités physiques journalières et s'isoler socialement. La sédentarisation va se répercuter de manière générale à l'ense mble des muscles du corps du fait de l'inactivité du patient, aggravant de ce fait l'intolérance à l'effort et donc la sensation de dyspnée lors des activités. A un stade avancé de la maladie, les gestes de la vie quotidienne habituellement non fatigants tels que l'habillage, deviennent source de dyspnée importante. Figure 1 : La spirale du déconditionnement, cercle vicieux de l'altération de la qualité de vie du patient BPCO.
5 Parallèlement, le déconditionnement musculaire entraine une modification de la structure des muscles. Les fibres de type I, oxydatives, endurantes et résistantes à la fatigue, sont détruites ou remplacées par des fibres de types II glycolytiques, fatigables et produisant de l'acide lactique. La production d'acide lactique et de dioxyde de carbone accroit le besoin d'apport en oxygène e t encourage l'hype rventilation. Les muscles se f atiguent plus facilement, entretenant ainsi le cercle vicieux de la dyspnée. Tous les mécanismes précédemment évoqués aboutissent à l'altération de la qualité de vie du patient. Celui ci se sédentarise, s'isole socialement et affectivement et perd son estime de soi. Chez un grand nombre de patient, il est fréquent de constater l'apparition d'une dépression et d'une anxiété. 2.2 Le cancer broncho-pulmonaire Le cancer est " une prolifération cellulaire non contrôlée aboutissant à l'invasion locale et à des métastases à distance » (6). Le cancer pul monaire, qu'il soit primai re, secondaire ou métastatique, est la première cause de décès par cancer dans le monde. Son principal facteur de risque d'apparition est le tabac. Suivant la taille, le nombre de masses et la présence ou non de métastases, les cancers pulmonaires sont classés en différents stades. Au niveau broncho-pulmonaire, les cancers se distinguent sous deux formes principal es (7) : les cancers bronchiques non à petites cellules qui représentent 15% des cas et les cancers bronchiques à petites cellules dans 85% des cas dont le pouvoir métastatique est majeur. Le traitement du cancer broncho-pulmonaire est différent selon son type histologique, l'e xtension de la maladie, de l'âge et des comorbidités du patient. Il peut s'appuyer sur l'exérèse chirurgicale, la radiothérapie et/ou la chimiothérapie. Chez Mr G., bien que le diagnostic du cancer n'ait pu être posé, des métastases osseuses sont retrouvées aux niveaux costal et lombaire. Celles-ci correspondent " au développement, dans le tissu osseux, de lésions tumorales à partir de cellules ayant migrées par voie hématogène ou lymphatique, à partir d'une tumeur primitive » (8). Elles sont généralement le signe d'un mauvais pronostic évolutif en révélant le caractère incurable de la pathologie. Leur signe clinique évocateur dans la majorité des cas est la douleur, conséquente à l'inflammation et à l'apparition de micro-fractures osseuses.
6 3 Etude de cas clinique 3.1 Elaboration du bilan initial 3.1.1 Etude du dossier Motifs d'hospitalisation Mr G. a été hospitalisé le 02 janvier 2015 à l'hôpital Nord Laennec de Nantes en raison d'une surinfection bronchique à Haemophilus i nfluenzae dans un c ontexte d'i nsuffisance respiratoire chronique s évère sur emphysème et suspicion de néoplasie du lobe supérieur gauche. L'infection respiratoire a entrainé une altéra tion ra pide de son état général caractérisée par une majoration de la dyspnée, de la toux, et des expectorations purulentes et vertes. Présentation du patient Le patient, âgé de 59 ans, est un ancien facteur aujourd'hui sans emploi. Divorcé depuis 10 ans, il vit seul dans un appartement au 3ème étage sans ascenseur. Il ne dispose pas d'aide à domicile. Ses deux filles vivent près de chez lui et peuvent être facilement présentes auprès de leur père. Mr G. fume un paquet de cigarettes par jour depuis 40 ans - soit 40 paquets années - mais essaie d'arrêter depuis le moi s de septembre, sans grand succès. Il aff irme ne pas ressentir de manque relatif au sevrage depuis son arrivée à l'hôpital. Ses loisirs sont la lecture et la guitare : il jouait dans un groupe de musique mais, en raison de sa pathologie, cela n'est plus réalisable aujourd'hui. Parmi les antécédents du patient, il est important de préciser : • La présence d'une BPCO sévère sur emphysème diagnostiquée en 2013. • Une forte suspicion de néoplasie au niveau du lobe supérieure gauche surveillée par radiographies régulières depuis se ptembre 2009. Cependant, devant les risques majeurs d'une ponction sous scanner, les médecins ne se sont jamais prononcés sur le diagnostic et la thérapeutique de la masse. • L'existence de métastases osseuses responsables de lésions costales et lom baires (L4). Entre le 24 décembre 2014 et le 2 janvier 2015, Mr G. a bénéficié de cinq séances de radiothérapie au niveau de L4, dans le but de soulager ses douleurs. Les
7 médecins recherchent la présence d'éventuelles méta stases hépatiques qui pourrait orienter le diagnostic du cancer pulmonaire. On note également l'existence d'une tendinite calcifiante de l'épaule droite en 2013, d'une poussée d'hypertension artérielle en 2013, d'un syndrome dépressif depuis 2004 et d'une suspicion de cardiopathie ischémique. Le statut NTBR Sur le dos sier de Mr G. il est encadré en rouge les init iales NTBR " Not To Be Resuscitated ». Cette précaution est prise avec le consentement du patient après étude du rapport entre bénéfices et malfaisances. Ici, ce statut particulier s'explique par la présence supposée du cancer métastatique qui diminuerait fortement la probabilité de succès d'une réanimation cardio-vasculaire (9). Le traitement médicamenteux Depuis son arrivée à l'hôpital, il est prescrit à Mr G. une oxygénothérapie de longue durée (OLD) administrant un débit continu d'oxygène de 2,5 L/min. A cela s'ajoute une liste de médicaments regroupés dans le tableau I. Tableau I : Détail du traitement médicamenteux de Mr G.
8 3.1.2 Examen clinique initial Le bilan initial de Mr G. est réalisé le 5 janvier 2015 à J+2 de son hospitalisation. Il est effectué le patient assis dans son lit, avec administration aux lunettes d'un débit de 2,5L d'oxygène par minute. Ce bilan est présenté ici conformément au modèle de la Classification Internationale du Fonctionnement du handicap et de la santé (CIF). Ø Les déficits de structures Mr G. est atteint d'une BPCO de type emphysémateuse responsable de : La diminution de la lumière bronchique Celle-ci est objectivée par l'épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) réalisée en juillet 2013 par un rapport de Tiffeneau (51,4% de la valeur théorique), ainsi que par la diminution de tous les débits aéri ens et notamment du VEMS (30,8 % de la valeur t héorique). En plus de l'inflammation et du collapsus des voies aériennes liés à la pathologie et qui n'ont pu faire l'objet d'un bilan, cette obstruction résulte de : 1. L'infection L'examen cytobactériologique des crachats (ECBC), réalisé à l'arrivée du patient dans le service, a identifié dans les voies aériennes de Mr G. une flore microbienne abondante par infection à Haemophilus influenzae. La présence de la bactérie dans l'arbre bronchique est responsable d'une majoration de la réaction bronchique inflammatoire et donc des symptômes qui lui sont reliés. 2. L'encombrement bronchique L'auscultation du patient révèle un encombrement bronchique par : - la présence de râles continus " ronchi », signe d'un encombrement et d'un rétrécissement de la lumière bronchique, - la présence de " fins crépitants » bilat éraux, caractérisant un encombrem ent bronchique distal. Les expectorations sont purulentes et collantes sans traces d'hémoptysie (présence de sang dans les crachats).
9 La distension thoracique La distens ion thoracique est visible à l'examen morphostatique c hez Mr G . par une déformation thoracique du type "thorax en tonneau", avec augmentation du diamètre antéro-postérieur. Cette distension thoracique entraine chez le patient une modification de la position ventilatoire moyenne. Les côt es sont horizontal isées et la cyphose dorsale augm entée. Parallèlement, la distension est objectivable par l'exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) réalisée en juillet 2013, qui relève respectivement une capacité pulmonaire totale CPT égale à 111.6% et un volume résiduel VR de 226.4% de la valeur théorique. Lésions osseuses Des métastases osseuses se sont développées chez Mr G. en intra et extra-thoracique et sont responsables de lésions osseuses. Elles sont présentes au niveau du gril costa l supérieur gauche et de la quatrième vertèbre du rachis lombaire et sont sources d'importantes douleurs. Ø Les déficits de fonction Douleur Mr G. ressent une douleur constante au niveau de la partie antéro-supéro-latérale gauche du thorax. Cette douleur est cotée au repos à 3/10 sur l'échelle numérique simple (ENS). Elle augmente aux changements de position, à l'inspiration profonde et à la toux où elle peut atteindre une intensité de 8/10 sur cette même échelle. Une douleur constante est ressentie également au niveau de la vertèbre lombaire L4, cotée à 3/10 sur l'ENS. Troubles cutanés, trophiques et circulatoires Le patient ne présente pas de signes de phlébite. Cependant, en prévention et sachant que Mr G. se déplace très peu et seulement sur de courtes distances, il lui est prescrit des bas de contention. Troubles respiratoires 1. Polypnée La fréquence respiratoire de Mr G. est accélérée. Elle est de 22 cycles par minute (la norme étant comprise entre 12 et 18 cycles par minute).
10 2. Dyspnée La dyspnée est présente même au repos. Le patient la cote à 3/10 sur l'échelle de Borg. Cette dyspnée augmente à 4/10 lors de la parole, à 6/10 lors des efforts que demande la réalisation des activités de la vie quotidienne (toilette, habillage) et jusqu'à 8/10 lors de la marche. Mr G. est classé au stade 5/5 sur l'échelle de Sadoul (cf. annexe 2). 3. La diminution du VEMS La diminution du VEMS est la conséquence directe de l'inflammation et de la diminution du calibre des voies aériennes. Le VEMS de Mr G. est à 30,8 % de la valeur théorique attendue au EFR de juillet 2013 et signe la gravité de l'obstruction. 4. Troubles des échanges gazeux La perturbation des échanges gazeux est la conséquence d'un défaut du rapport entre la ventilation et la perfusion des al véoles. Chez Mr G., l'auscultation permet de mettre en évidence cette perturbation par une diminution bilatérale du murmure vésiculaire, évoquant une réduction de la ventilation alvéolaire. Afin de rester da ns ses objectifs de satura tion (90-92%), l e patient bénéficie d'un débit continu d'oxygène aux lunettes de 2,5L/min. Dans ces conditions, le bilan gazeux artériel, réalisé lors de l'arrivée du patient dans le service de pneumologie, ne révèle pas la présence d'une hypoxémie, d'une hypercapnie ou de trouble acido-basique : - le pH est à 7, 41 (norme : pH = 7,40±0, 02) - la pression artérielle en oxygène Pa O2 est de 10,2 kPa (normes : 10 kPa < PaO2 < 13 kPa) - la pression artérielle en dioxyde de carbone Pa CO2 est de 5,6 kPa (normes : 4,8 kPa < PaCO2 < 5,8 kPa) 5. Expiration lèvres pincées La destructi on des parois alvéolaires par l 'emphysème f avorise le colla psus des voies aériennes. Dans le but de retarder cet affaissement et améliorer les échanges gazeux, Mr G. expire spontanément à lèvres pincées. Ceci lui permet de conserver une pression positive dans l'arbre bronchique et maintenir ses voies aériennes ouvertes.
11 6. Toux sèche et quinteuse La toux est possible et efficace : elle permet l'expectoration des secrétions. Elle est sèche et quinteuse, signe de l'irritation de l'arbre bronchique par l'infection et l'inflammation. Celle-ci est très douloureuse pour le patient (8/10 à l'ENS) qui évite au maximum de tousser dans la journée. Troubles musculaires 1. Signe de Hoover Le signe de Hoover est présent chez M r G. et tém oigne de la posit ion raccourcie du diaphragme. Il est mis en évidence à l'observation par le rapprochement des côtes inférieures à l'inspiration. En effet, la distension pulmonaire entraine une perte de la courbure habituelle des coupoles diaphragmatiques et leur aplatissement. Le diaphragme est alors horizontalisé et, en se contractant, il génère une force de déplacement vers l'intérieur des basses côtes. 2. Tirage inspiratoire Le raccourcissement des fibres diaphragmatiques par l'hyperinflation thoracique diminue le rapport tension/ longueur du muscle et donc sa capaci té à générer des pressions. En conséquence, sur le temps inspiratoire lors d'un cycle de repos, Mr G. recrute ses muscles inspiratoires accessoires. Le tirage respiratoire est visible à l'observation du patient par l'apparition d'un creusement sus-claviculaire, sus-sternal et au niveau des espaces intercostaux externes lors de l'inspiration. 3. Expiration active Du fait de l'em physème, le relâchement des muscl es inspiratoires lors de l'expiration ne permet pas aux poumons de retrouver leur position initiale de repos. C'est pourquoi, sur le temps expiratoire, Mr G. contracte ses muscles abdominaux afin d'abaisser sa cage thoracique et ainsi aider à la vidange des poumons : on parle d'expiration active. 4. Amyotrophie et perte de force musculaire Une amyotrophie généralisée est observable chez Mr G. Comme suggéré dans la littérature scientifique (10), la perte de force est mise en évidence par l'évaluation de la force du quadriceps et de la préhens ion. Celles-ci sont relevées via respectivement un hand-held dynamomete r et un hand-grip dynamomete r Jamar®. Les
12 mesures obtenues, révélant une perte de force significative chez Mr G., sont rapportées dans le tableau II. La mesure de la force du quadriceps est réalisée le patient installé assis en bord de plan Bobath. Ses pieds sont posés à plat sur le sol, ses genoux et ses hanches sont fléchis à 90°. Les bras sont placés en croix sur sa poitrine. Le dynamomètre est situé face antérieure du tibia à 5 cm au dessus de la malléole tibiale du patient. La consigne donnée est : " à mon signal, tendez la jambe le plus fort possible ». La résistance opposée par le thérapeute empêche la mobilisation du genou (force statique). L'effort est répété trois fois. De même, la mesure de la préhension s'est effectuée le patient installé assis au bord du plan. Le bras sollicité est en abduction et rotation neutre et repose sur une table, coude fléchi à 90°, avant-bras en positi on neutre. La consigne donnée est " serrez le plus fort pos sible l'appareil ». La contraction est également répétée trois fois. 1er essai 2ème essai 3ème essai Normes attendues* Force du quadriceps (N) Gauche 154,8 165,9 143,2 2551,04 Droite 171,2 187,3 189,5 2483,54 Force de préhension (Kg) Gauche 0 0 0 37,7 Droite 5 8 8 45,9 Tableau II : Relevé des valeurs obtenues et des normes attendues lors des mesures de force du quadriceps et de la préhension * selon l'équation conçue par Hogrel et al. (11) pour la valeur prédictive de la force du quadriceps ; les normes pour la mesure de la préhension sont indiquées dans le mode d'emploi de l'appareil Jamar® Troubles métaboliques 1. Etat de dénutrition Le patient mesure 1m82 et pèse 48kg. Il a perdu 2 kg dans les 3 derniers mois. Son indice de masse corporel (IMC) est de 14,5 kg/m2, un s core indiquant d'après l'OM S un état de dénutrition. Cette caractéristique est importante à surveiller et à prendre en compte lors de la
13 réalisation des séances car le pa tient possède peu de réserve calorique et donc pas nécessairement l'énergie suffisante pour produire des e fforts. Seule l'aliment ation peut permettre d'apporter cette énergie indispensable au fonctionnement de l'organisme. L'état nutritionnel du patient est un déterminant de sa tolérance à l'exercice. Depuis son arrivée à l'hôpital, Mr G. prend des compléments alimentaires associés à un régime hypercalorique. 2. Majoration de la consommation énergétique La demande en énergie nécessitée par l'organisme de Mr G est accrue. Le simple fait de respirer est un effort pour le patient qui doit recruter sur chaque cycle respiratoire ses muscles inspiratoires accessoires pendant l'inspiration et ses abdominaux pendant l'expiration. Ø Limitations d'activités Réalisation des activités de la vie quotidienne (AVQ) difficile Mr G. e st autonom e pour toutes les activités de la vie quotidienne (alimentation, repas, toilette) mais se dit très essoufflé après chacune d'elles. Il cote sa dyspnée à 6/10 sur l'échelle de Borg lorsqu'il fait sa toilette ou s'habille. Limitation du périmètre de marche La marche est possible sans aide technique, mais le périmètre de marche est limité. Mr G. peut parcourir environ 20 m avant de devoir faire une pause et s'asseoir pour récupérer. Sa dyspnée est alors cotée à 8/10 sur l'échelle de Borg. La désaturation à l'arrêt de l'effort est importante avec le passage d'une saturation en oxygène SaO2 de 91 à 74%. Inadaptation à l'effort Le test de marche de 6 minutes ou le stepper test, examens utilisés pour analyser la capacité d'adaptation à l'effort, n'ont pas pu être réalisés au vu des capacités limitées du patient. Ø Restrictions de participation Les déficits et limitations précédemment évoqués aboutissent à l'hospitalisation de Mr G., l'impossibilité du retour à domicile, l'arrêt des loisirs et la difficulté à reprendre une activité professionnelle.
14 Ø Autres éléments importants Retentissement psychologique Dès la première séance, le patient se dit volontaire, il souhaite rentrer à domicile le plus rapidement possible. Cependant, Mr G est continuellement tendu et a du mal à se détendre. Il se dit très anxieux à propos de la dégradation de son état, notamment vis à vis du regard de ses filles. Bilan éducatif Mr G. connaît parfaitement sa maladie. Il est actif et autonome dans son traitement (prise des aérosols correcte, auto-drainage bronchique). Figure 2 : Bilan initial de Mr G selon la Classification International du Fonctionnement du Handicap (CIF) (12).
15 3.2 Démarche d'intervention masso-kinésithérapique 3.2.1 Attente du patient Mr G. souhaite retrouver le plus d'autonomie possible pour pouvoir rentrer à domicile. 3.2.2 Problématique clinique Nous sommes ici dans le cas d'un patient, Mr G. qui présente deux pathologies : une BPCO stade IV et un cancer du poumon. L'absence d'analyse de la néoplasie du lobe supérieur gauche laisse un flou quant à l'évolution probable du patient et à son espérance de vie. De là est née la problématique suivante : Comment peut-on mettre en place un programme de rééducation en centre hospitalier chez un patient insuffisant respiratoire chronique sévère alors que celui-ci est fragilisé par un cancer bronchique non analysé et non traité ? 3.2.3 Objectifs masso-kinésithérapiques Lors de l'arrivée du patient dans le service de pneumologie, les médecins envisagent son retour dès que possible au domicile ou l'orientation en stage de réhabilitation respiratoire à l'hôpital St Jacques. De ce fait, la prise en charge masso-kinésithérapique vise à ramener le patient à un état fonct ionnel suf fis ant pour pouvoir permettre ce transfert. Pour cela, l es objectifs sont : • A court terme : - Désencombrer les voies aériennes - Lutter contre la douleur - Stimuler la mobilité • A moyen terme : - Augmenter la tolérance à l'effort • Une vision sur le long terme n'est pas pertinente à envisager à l'heure actuelle.
16 3.2.4 Les principes et précautions de prise en charge Les principes de prise en charge sont de: - Réaliser le désencombrement du patient en première intention. - Respecter la fatigabilité, la douleur et les positions spontanées du patient. - Adapter continuellement les séances à l'état du patient. - Effectuer les séances en coordi nation avec les autres professionnels de santé (infirmier, médecin, psychologue) et en fonction des différents soins prévus pour le patient. Les précautions mises en place dans le but d'é viter l'évolution défavorable du patient comprennent : - Le respect des règles d'hygiène. - L'aménagement de temps de pause réguliers entre les séries d'exercices. - La mise e n place de plusieurs séances courtes préférentiellement à une grosse séance. - La surveillance de la saturation lors des efforts. - La prévention de l'apparition des douleurs pendant et après la séance. - La surveilla nce de l'évolution de l'état généra l du pati ent : perte de poids, constantes, traitement, etc. 3.3 Intervention masso-kinésithérapique Lors de sa prise en charge, Mr G. a bénéficié de deux séances de kinésithérapie par jour, une le matin et une l'après-midi. Les exercices respiratoires sont effectués durant la séance du matin. La séance de l'après-midi est quant à elle orientée vers la mobilité et l'augmentation de la tolérance à l'effort. 3.3.1 Drainage bronchique Le drainage bronchique est une action thérapeutique utilisée pour aider au désencombrement du patient. Il agit sur la variation des volumes pulmonaires et des débits aériens afin de mobiliser et évacuer les sécrétions bronchiques. Ces sécrétions, localisées au niveau des voies aériennes, seront drainées via la production d'un flux expiratoire optimal et la génération
17 d'une pression motrice (différence entre la pression alvéolaire et la pression atmosphérique) (13). 1. Les précautions Dans le cas de Mr G., plusieurs précautions ont été adoptées au constat de ses douleurs, sa fatigabilité et sa fra gilité. Pour c ela, la prise des antalgiques se fait avant la séance. Les techniques sont guidées par la douleur du patient à l'inspiration et à l'expiration afin d'éviter l'apparition de cette dernière pendant ma is aussi après la sé ance. Les séries d'e xercices (respiratoires et musculaires) sont courtes et entrecoupées régulièrement de temps de pause. La toux est déclenc hée au minimum, seulement lorsque les sécrétions sont suffisamm ent proximales pour être expectorées. Lors de celle-ci, il est conseillé au patient de compresser son thorax avec ses bras afin de limiter l'apparition et l'intensité des douleurs. Régulièrement il est proposé à Mr G. de prendre une gorgée d'eau pour tenter de diminuer l'adhésion des sécrétions, souvent associée à la déshydratation. L'inspiration est lente et prolongée pour permettre à l'air inhalé d'acc éder aussi aux conduits aériens, où le s résistances à son écoulement sont plus importantes (encombrement, collapsus). 2. L'augmentation du flux expiratoire Dans le but de mobiliser et d'évacuer les sécrétions bronchiques, nous avons utilisé ici la technique d'Augmentation du Flux Expiratoire (AFE). Définie par J. Wils, cette manoeuvre consiste en une " expiration active ou passive à plus ou moins haut volume pulmonaire, dont la vitesse, la force et la longueur peuvent varier pour trouver le débit optimal nécessaire au désencombrement bronchique » (14). Les techniques sont réalisées au lit du pa tient, dossier relevé pour que le patient soit e n position assise. Les mains du thérapeute sont placées sur le thorax et l'abdomen du patient afin d'assiste r la mécanique ventilatoire et envoyer des inform ations au malade par biofeedback. La main thora cique guide et s timule la génération du volum e pulmonaire recherché à l'inspiration et applique une légère pression antéro-postérieure - mouvement du gril costal haut - à l'expiration pour inviter le patient à abaisser sa cage thoracique et vider ses poumons. La main abdominale maintient les viscères et facilite l'expiration par une poussée dans le sens céphalique qui maintient les viscères, aide le travail des abdominaux et facilite la remontée diaphragmatique. Cette aide est d'autant plus nécessaire dans le cas présent où la position
18 horizontale du diaphragme oppose une résistance au travail expiratoire et demande une force majorée de la part des abdominaux. Cette technique est utilisée différemment selon la localisation des sécrétions et les consignes données sont alors m odifiées. Ce pendant, au préalable de son utilisation, la bonne compréhension du patient est vérifiée quant à la réalisation de l'expiration glotte ouverte, c'est à dire sans frein expiratoire. - ALFE : Augmentation Lente du Flux Expiratoire Cette technique utilise la production d'un flux expiratoire lent et cherche à mobiliser les sécrétions présentes dans les pe tites voies aériennes. Le temps expirat oire se prolonge idéalement jusqu'au niveau du volume résiduel. Dans le cas de Mr G., nous sommes régulièrement contraint de stopper l'expiration précocement, juste avant le déclenchement de la toux en demandant de ré-inspirer lentement par le nez. La consigne donnée au patient est : " inspirez lentement et profondément par le nez, comme pour sentir une fleur, puis ensuite soufflez lentement et longtemps par la bouche, comme pour faire de la buée sur une vitre ». L'inspiration lente et profonde par le nez permet de contrôle r le débit inspiratoire e t d'encourager le passage de l'air dans les zones où la résistance due à l'obstruction et au collapsus est plus importante. - ARFE : Augmentation Rapide du Flux Expiratoire Cette technique utilise la production d'un flux expiratoire rapide et cherche à mobiliser le mucus de la partie moyenne à la partie proximale de l'arbre bronchique. La consigne consiste à inspirer lentement et profondément par le nez et d'expirer brutalement par la bouche, à glotte ouverte comme pour faire de la buée sur une vitre (13). Le passage de la première à la deuxième technique est guidé par la perception auditive de la mobilisation des sécrétions, via l'écoute des bruits à la bouche du patient et leur moment d'apparition lors de l'effort expiratoire.
19 3. L'expiration lèvres pincées L'expiration lèvres pincées est une technique proche de l'ALFE à la différence que le patient doit expirer en pinçant les lèvres, comme pour souffler sur une bougie, de façon totale et prolongée. De cette manière, il crée un frein expiratoire qui permet de retarder la compression dynamique des bronches et donc le collapsus des voies aériennes à l'expiration (15). Cette technique permet également d'améliorer la ventilation alvéolaire, les échanges gazeux avec le sang et de réduire la dyspnée (5). 4. La toux dirigée La toux est un phénomène qui intervient dans la défense de l'arbre bronchique en permettant l'expulsion des sécrétions. Qu'elle soit spontanée, volontaire ou reflexe, elle s'effectue en quatre étapes : l'inspiration profonde, la fermeture de la glotte, l'augmentation de la pression intra-thoracique par contraction des muscle s expiratoires et enfin l'expi ration brutale par ouverture soudaine de la glotte (13). Provoquer la toux est une action très fatigante et douloureuse pour Mr G. qui part rapidement en quinte de toux. De plus, elle est improductive si déclenchée trop tôt voire néfaste car, utilisée à outrance, elle peut aboutir à majorer l'inflammation des voies aériennes. Elle doit donc être limitée au maximum et encouragée seulement au moment le plus efficient, lorsque les sécrétions sont suffisamment proximales pour être expectorées par la bouche. Après mobilisa tion et progression des sécréti ons dans l'arbre bronchique au moyen des techniques précédemment évoquées, nous avons utilisé avec Mr G. une technique de toux dirigée, c'est à dire guidée par le kinésithérapeute. Chez les patients présentant un trouble ventilatoire obstructif sévère, la toux à bas volume pulmonaire s'avère inefficace (16). C'est pourquoi, nous avons encouragé, par un guidage verbal et manuel, la production d'une toux à haut volume pulmonaire plus efficace dans l'élimination des sécrétions (5). Elle est effectuée en positi on assise, tronc penché en avant afin de facilite r le travai l expiratoire par compression de la masse viscérale sur le diaphragme, qui est alors refoulé vers une position plus crâniale. 5. La pression expiratoire positive (PEP) La pression expiratoire positive ou PEP est une résistance appliquée au niveau de la bouche du patient et s'opposant au rejet de l'air contenu dans les bronches lors de l'expiration. Elle a
20 pour but de diminuer la compression dynamique de l'arbre bronchique en maintenant une pression positive continue dans les voies aériennes, notamment à bas volume pulmonaire, lors de l'expira tion et donc de faci liter le désencombrement (17). Elle offre égaleme nt la possibilité à Mr G. de produire une pression expiratoire plus importante sans déclencher le collapsus de l'arbre bronchique et donc permet de retarder l'activation des mécanismes de la toux. Cet effet PEP a été influé via un appareil Respirex® que Mr G. met en bouche sur le temps expiratoire. 3.3.2 Aérosolthérapie L'aérosolthérapie consiste à administrer des m édicaments sous forme de part icules suffisamment fines pour qu'elles restent en suspension dans l'air. Elles peuvent alors être inhalées et viennent se déposer dans l es voies res piratoires du pat ient. Par ce procédé , l'efficacité et la rapidité d'action des médicaments à visée pulmonaire sont augmentées et les effets secondaires sont limités (18). Dans le cas présent, le produit médicamenteux liquide est administré par nébulisation sous l'effet d'un gaz comprimé et d'une interface masque naso-buccal. Pour Mr G., les produits utilisés sont des bronchodilatateurs. Il en existe deux familles : les beta-2-mimétiques et les anticholinergiques. Lors de la nébulisation, les deux produits sont inhalés dans le même temps afin que le patient bénéficie du maximum d'effet au niveau de ses bronches. L'éducation du patient quant à la prise de son traitement est importante : - Elle s'effectue e n position assise redressée, la têt e est positionnée en légère extension pour dégager les voie s re spiratoires et ne pas bloquer ou lim iter le passage de l'air. - L'inspiration se fait par la bouche et non par le nez qui filtre les particules. - La déposition des particules dans l'arbre bronchique n'est pas efficace à volume courant. De ce f ait, il fa ut encourager l e patient à prendre régul ièrement de profondes et lentes inspirations, c'est-à-dire à grand volume mais faible débit. La combinaison bronchodilatateurs/kinésithérapie permet d'augmenter l'efficacité de chacun des traitements pris isolément (17). Dans la mesure du possible, les séances de kinésithérapie
21 sont adaptées à l'heure de la prise de l'aérosol et se positionnent préférentiellement après l'administration du produit pour bénéficier de ses effets. 3.3.3 Détente et lutte contre la douleur 1. Massage Au constat de l'état de tension permanente, de l'anxiété et des douleurs continues du patient, nous lui avons proposé des séances de massage. Afin d'obtenir un relâchement musculaire optimal, la position du patient est primordiale : elle doit être agré able et perme ttre au pat ient de se détendre sans avoir à génére r de force musculaire pour lutter contre la forc e de pesanteur. Les posit ions en latérocubit us et procubitus n'étant pas supportées par Mr G., nous avons utilisé une chaise de massage. Les manoeuvres réalisées (effleurages, pressions glissées superficielles et profondes, pétrissages) ont recherché d'une part à lutter contre les douleurs musculaires des muscles inspirateurs accessoires par la détente des muscles de la région scapulaire et cervicale et d'autre part la sensation de bien-être du patient par un massage global du dos. 2. NeuroStimulation Electrique Transcutanée (TENS) Il s'agit d'un outil électronique à vi sée antalgique qui , par l'intermédiaire d'électrodes appliquées sur la peau, délivre une stimulation électrique de faible tension. Afin de lutter contre les douleurs costales de Mr G. qui ont augmenté progressivement durant la première semaine, nous avons pris cont act avec l'équipe kinésithéra pique de l'hôpital spécialisée dans la prise en charge de la douleur chronique. Celle-ci nous a recommandé l'utilisation d'un mode TENS conventionnel ou mode à haute fréquence continue. Celui-ci exploite le système du " Gate Control » en provoquant des paresthésies non douloureuses dans le territoire algique. L'appareil TENS utilisé est un modèle CefarRehab2® sur son programme 1 préréglé tel que : - Fréquence = 80Hz - Durée d'impulsion = 180 microsecondes - Durée totale = 30 min.
22 Les électrodes sont appliquées, pour la première, sur la partie latérale gauche du thorax au niveau des cinquième, sixième et septième côtes et, pour la deuxième, au niveau de la scapula gauche afin d'englober la zone algique. L'utilisation du TENS n'a cependant pas mont ré de résult at quant à la diminution des douleurs de Mr G. Leurs localis ations, très proches du coe ur, limitent l'utilisation de l'appareil. 3.3.4 Stimulation de la motricité et augmentation de la toléran ce à l'effort par l'exercice physique Lors de la séance de l'après-midi, afin de stimuler la motricité et l'activité physique de Mr G, trois types d'activités ont été proposés au patient : 1. La marche : Cette activité a été entreprises à 2 reprises : le mardi 6 et le jeudi 8 janvier. Elle s'est réalisée avec une bouteille d'oxygène réglée pour administrer un débit de 3L/min et un saturomètre. Mr G. a tendance à déambuler à une vitesse élevée. Il faut lui rappeler régulièrement de ralentir et, bien que le patient affirme ressentir la désaturation, il est important d'anticiper l'arrêt de l'effort en aménageant des temps de pause. La distance parcourue est de 2 fois 30m soit un aller-retour dans le couloir. Lors de la séance du mardi, la désaturation à l'effort est importante : elle passe rapidement de 90% à 87% pendant la marche et descend à 82% à l'arrêt du patient. Lors de la séance du jeudi, la désaturation reste importante avec une chute de la saturation qui passe de 91% à 87% pendant la déambulation et à 85% à l'arrêt de l'effort. Après un aller dans le couloir, il est proposé au patient de s'asseoir pour faire une pause. A ce moment là, la remontée de la saturation est rapide. Que ce soit lors de la séance du mardi ou du jeudi, il faut 5 minutes à Mr G. pour retrouver une saturation de 90% en oxygène. C'est son essoufflement qui contraint le patient à prolonger la pause d'encore 5 min. Mr G. cote sa dyspnée à l'arrêt de l'effort à 7/10 dans les deux cas. 2. Une séance de gymnastique musculaire : Réalisée le mercredi 7 janvier, elle s'est effectuée debout, en bout de lit du patient, pour lui offrir une possibilité d'appui au niveau des membres supérieurs. Les muscles sollicités sont : - les quadriceps, via deux séries de dix squats,
23 - les moyens et grands fessiers par respectivement deux séries de dix mouvements répétés d'abduction et d'extension de hanche, - les triceps suraux par un enchainement de cinq flexions plantaires de cheville induisant le passage sur la pointe des pieds. Des temps de pauses sont respectés entre chaque série et chaque exercice différent. Il est conseillé au patient de répéter ces exercices même en dehors des séances. 3. L'utilisation d'un cycloergomètre : Un cycloergomètre a été placé dans la chambre du patient lors de la séance du vendredi 9 janvier. Mr G. avait l'habitude de se servir de ce genre d'appareil chez son kinésithérapeute libéral. Une première séance avec le kinési thérapeute a été réalis ée pour permettre son utilisation seule par le patient pendant le week-end. Le cycloergomètre de marque KettlezPoloM® est réglé sur une résistance 1. Le patient pédale à une fréquence de 50 tours par minute. L'effort dure 10 minutes et permet à Mr G. de parcourir une distance de 315 mètres. La saturation et le pouls sont relevés toutes les 2 minutes via un saturomètre (cf. tableau III). Temps (min) Saturation (%) Pouls (battements/min) 0 90 104 2 85 120 4 86 114 6 87 113 8 85 112 10 83 113 Tableau III : Relevé de la saturation et du pouls lors de la séance sur cycloergomètre
24 3.4 Evolution de la prise en charge de Mr G. 3.4.1 Réévaluation des objectifs kinésithérapiques Lors de la deuxième semaine de prise en charge, l'état de Mr G. s'est dégradé brutalement. En raison de l'augmentation de ses douleurs, il éprouve dorénavant des difficultés à recruter ses volumes pulmonaires et se fatigue au moindre effort. Les objectifs kinésithérapiques sont alors revus. Les deux séances quotidiennes sont maintenues mais sont exclusivement centrées sur le dra inage bronchique, un exercice déjà très épuisant pour le pa ti ent qui désature régulièrement au cours de la séance. Afin de rester dans ses objectifs de saturation, l'apport en oxygène aux lunettes est augmenté à 4L/min. 3.4.2 Modification de l'orientation thérapeutique Le mercredi 14 janvier, Mr G. est ramené de son scanner a bdominal à l'air ambiant, sa saturation en oxygène est alors de 57%. A partir de ce jour, le déclin du patient s'est accéléré, les lunettes à oxygène ont été remplacées par un masque à haute concentration délivrant un débit continu de 15 L d'oxygène par min. Malgré cela, la saturation en oxygène est restée faible à 87%. Devant la fatigue extrême, l'état de faiblesse et de confusion et les douleurs intenses du patient, il a alors été décidé par le médecin de l'orientation palliative de la prise en charge de Mr G. Fi naleme nt, après discussi on avec les kinésithérapeutes du se rvice et l'interne en charge du patient et étant confronté au refus du patient à effectuer ses séances, la prescription de masso-kinésithérapie a été arrêtée. Mr G. est décédé peu de temps après dans la nuit du 16 janvier 2015. 4 Discussion Suite au décès de mon patient, j'ai eu la possibilité au cours de mon stage d'effectuer une journée dans le service de soin palliatif de l'hôpital. J'ai alors pu me rendre compte de la spécificité de cette phase de soin. C'est pourquoi au travers de cette partie, j'aimerais revenir
25 sur un aspect de ma prise en charge que je n'ai pu développer dans le traitement de Mr G. et qui été la source de nombreux questionnement : la phase de " prise en charge palliative ». Il existe en France un réel manque de formation des professionnels kinésithérapeutes dans le domaine du palliatif, et ce malgré une demande croissante de ces soins. Une étude parue en février 2015 révèle que " 70 % des M.K. considèrent les soins palliatifs dans leur domaine de compétences et seulement 53,3 % savent que ceux-ci font l'objet d'une cotation spécifique. Enfin, ils sont 44 % à savoir qu'il s'agit de l'AMK.12.» (19). La masso-kinésithérapie trouve-t-elle sa place dans les soins de fin de vie ? 4.1 Des lois relatives aux droits des malades et à la fin de vie Suite au cas de Vincent Humbert en octobre 2003 et aux polémiques qui ont suivi concernant l'euthanasie et le suicide assisté, une mission parlementaire présidée par Mr Jean Léonetti, s'est réunie et interrogée sur les conditions et les problématiques autour de la fin de vie des patients. Adoptée à l'unanimité, la proposition de loi fut votée le 22 avril 2005 et existe actuellement sous le nom de " Loi Léonetti ». Celle-ci a pour objectifs de donner une place plus centrale au malade dans le processus de décision et d'améliorer l a prise en charge palliative pour " sauvegarde[r] la dignité du mourant et assure[r] la qualité de sa fin de vie » (20). Pour cela, ce texte cherche d'une part à lutter contre l'acharnement thérapeutique qui propose des soins ne visant qu'au seul maintien artificiel du patient en vie et, d'autre part, à autoriser le double effet c'est à dire la possibilité pour le médecin d'administrer des médicaments au patient dans le but de le soulager de ses maux même si cela peut contribuer à abréger son temps de vie. Il introduit également les notions de " directives anticipées » et de " personne de confiance » auxquelles les soignants devront se référer dans le cas où le patient ne serait plus en mesure d'exprimer ses volontés. Plus récemment, adoptée le 17 mars 2015 à l'Assemblée Nationale, la loi Claeys et Léonetti a souhaité donner de nouveaux droits aux personnes en fin de vie (21). Dorénavant, les patients en phase terminale de maladie peuvent bénéficier d'une sédation profonde et continue jusqu'à leur décès. Les directives anticipées sont devenues plus contraignantes : elles ne sont plus
26 seulement " prise en compte » mais s'imposent au médecin. Elles n'ont plus de limite de validité et sont révocables et modifiables à tout moment. La loi évoque également sur la nécessité de formation des professionnels de santé. Toutefois, l'euthanasie et le suicide assisté reste malgré tout interdit en France, laissant intact le principe fort de ne pas tuer (22). 4.2 La thérapeutique de fin de vie 4.2.1 En quoi consiste la prise en charge palliative ? Le soin palliatif est " tout ce qu'il reste à faire quand il n'y a plus rien à faire » (Dr Thérèse Vannier, 1976). La prise en charge palliative est envisagée à partir du moment où le pronostic vital du patient est engagé de manière irrémédiable et incurable. D'après la Société Française d'Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP), ce sont des " soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes, et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle » (23). Ces soins, administrés par une équipe pluridisciplinaire, ne sont pas exclusivement destinés à la prise en charge du patient, mais également à l'éducation et à l'accompagnement psychosocial de son entourage, autant dans la maladie que dans le deuil. Ils font continuité avec les soins curatifs sans notion de rupture (cf. annexe 3). Au cours de la prise en charge palliative, les soins sont davantage centrés sur le bien-être du patient en rapport avec l'évol ution de l a pathologie, c'est-à-dire qu'ils enc ouragent " la qualité et non la quantité de vie » (24). 4.2.2 Quels en sont les acteurs ? Afin d'optimiser la prise en charge du patient en fin de vie, les soins sont divulgués par une équipe soignante pluridisciplinaire qui associe, suivant les besoins, médecins généralistes et spécialistes, inf irmier(e)s, aide-soignant(e)s, kinésithérapeutes, ps ychologues, assistant(e)s sociaux(ales), auxiliaires de vie, orthophonistes et ergothérapeutes (25).
27 Cette interdisciplinarité offre un triple bénéfice. Le patient d'une part, est appréhendé dans chacune de ses composantes : physique, psychologique, sociale et morale. Ceci permet de le considérer dans sa globalité et de mettre en place une prise en charge optimale (26). La famille d'autre part, est soutenue et accompagnée. Il est important pour l'équipe soignante de lutter contre les phénomènes de perte anticipée, de rejet et d'aliénation de la personne qui est toujours vivante (27). Enfin, elle offre aux corps soignants la possibilité d'échanger et de s'entraider devant l'impossibilité de pouvoir guérir et face à la mort (28). 4.3 Le masseur-kinésithérapeute, un acteur dans les soins de fin de vie ? La participation du masseur-kinésithérapeute dans le soin palliatif n'est reconnue que depuis 1996 après la parution de l'article 9 du décret n° 96-876 du 8 octobre 1996 : " Dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation entreprise, le masseur-kinésithérapeute est habilité à contribuer à la lutte contre la douleur et à participer aux soins palliatifs" (29). En pratique usuelle, en fonction du bilan diagnostic, l'exercice kinésithérapique cherche une récupération maximale des capa cités fonctionnelles et physiques du patient. Il est donc légitime de se demander si la prise e n charge kinésithérapique en soin palliatif, qui est caractérisée par la perte progressive des facultés et la dégradation de l'état du patient sans horizon de récupération, ne s'apparente pas à de l'" acharnement thérapeutique ». Pourtant, la masso-kinésithérapie trouve une place justif iée dans la prise en charge des patients en fin de vie au même titre que les autres professions de santé. Par ses actes, le kinésithérapeute participe au confort et au bien -être du patient, a u soul agement de ses douleurs, de ses symptômes, de son anxiété ainsi qu'au maintien de son autonomie dans le respect de ses désirs et de ses capacités. De plus, en équipe, il participe autant à l'éducation et l'accompagnement des familles qu'à la réflexion sur laquelle le médecin doit s'appuyer pour prendre ses décisions (30). Ses actions vis ent à lutter contre la douleur physi que et moral e, contre les troubles respiratoires et ceux liés au manque de mobi lité e t du décubitus (31). Il participe à la sauvegarde de la dignité pa r le ma intien de l'a utonomie en " valorisant le corps en mouvement » (32). Dans ce but, il encourage la mise au fauteuil et l'exercice physique et travaille avec son patient les transferts, l'équilibre et/ou la marche en lui proposant les aides
28 techniques les plus adaptées à son état et ses capacités. Enfin, il n'est pas rare que la famille éprouve des difficultés à communiquer avec le malade. Dans cette opti que, le masseur-kinésithérapeute contribue au maintien d'un lien entre le mourant et ses proches par l'éducation et la responsabilisation de la famille dans la prise en charge. Il s'agit de valoriser celle-ci dans son rôle de soutien et de la préparer au deuil en l'informant précocement et régul ièrement de l'évolution de la mal adie. Pour cela , le thérapeute peut régulièrement invite r la famille à assister aux sé ances e n expliquant les tenants et aboutissants des gestes réalisés, les positionnements adéquats, etc. De plus, il est présent pour répondre aux éventuelles questions et craintes des proches et ainsi éviter les préjugés concernant la maladie. 4.3.1 Le massage : un soin spécifique au masseur-kinésithérapeute Le toucher est un sens indispensable à l'homme, c'est le premier qui apparaît lors de la vie intra-utérine. D'un point de vue physique, il lui permet d'une part d'appréhender, découvrir, analyser et matérialiser son environnement et d'autre part d'ancrer son corps dans le temps et l'espace (33). D'un point de vue psychologique et relationnel, le toucher permet à l'homme de se construire et d'exister en entrant en contact avec autrui, en créant du lien et procurant une sensation de bien être physique et psychologique. La main es t l'outil de trava il de prédilect ion du masseur-kinésithérapeute : c'est elle qui ressent, exprime et agit. Au cours de sa séance qu'il propose, le masseur-kinésithérapeute a la possibilité de consacrer un temps spéc ialeme nt destiné à son patient et à lui seul. En proposant un massage, le thérapeute cherche par le touche r à apporter à son patie nt des bénéfices multiples. En effet, la phase de soins palliatifs est régulièrement accompagnée d'une diminution des stimuli tactiles de part l 'immobilisat ion, les limitations d'activités et de partic ipation du patient ainsi que par l'appréhension de l'entourage à approcher une personne qu'il considère comme " mourante » : la présence de la maladie et/ou l'imminence de la mort dresse des barrières entre le patie nt et sa fami lle, qui considè re fréquemment celui-ci comme un " intouchable » (28). Cette absence de toucher peut-être vécue par le patient comme un rejet, son corps devient un obstacle dans ses relations avec autrui. Or, il a été mis en évidence l'importance vitale du toucher : l'absence d'un toucher affectif et chaleureux amène les jeunes
29 enfants et les personnes âgées à se laiss er périr (33). Par le mas sage, le m asseur-kinésithérapeute fait sentir à son patient qu'il existe toujours, il lui redonne des sensations agréables, lutte contre les éventuelles douleurs et s'oppose à l'éclosion du sentiment de rejet. Par la stimulation des récepteurs cutanés, il participe au maintien du schéma corporel au niveau cortical et aide le souffrant à réinvestir son corps en lui en faisant ressentir les limites (30). Au travers de la séance de massage, le thérapeute est à l'écoute de son patient et lui offre alors un temps privilégié de mise en confiance, propice à la parole et à l'échange, au travers duquel il apporte un confort moral. De plus, au travers du toucher, le masseur-kinésithérapeute est l'auteur privilégié d'une forme de communi cation non verbale. Il n'est pas rare que chez les patie nts en fin de vie l a communication par le langage soit altérée : la parole n'est plus possible ou les mots n'ont plus leur sens, que ce soit secondaire à la pathologie ou aux effets des traitements médicamenteux. Le toucher est un langage qui ne peut pas mentir : " en fin de vie, si le toucher y perd en technique, il y gagne en humanité » (33). 4.3.2 La prise en charge de l'encombrement des voies respiratoires en fin de vie Les troubles respiratoires sont fréquemment rencontrés au cours de la fin de vie et parmi eux notamment, l'encombrement des voies aériennes. Celui-ci concerne au minimum un patient sur deux et représente une source d'inconfort et d'angoisse pour les patients et leur entourage (34). En effet, la sédation, la fatigue, la douleur et l'altération de l'état général en fin de vie rendent difficile le désencombrement. C'est pourquoi le masseur-kinésithérapeute tient un rôle important dans la prise en charge respiratoire des patients en soins palliatifs. Les actions entreprises seront différentes en fonction des capacités du patient, et le rapport avantage-inconvénient du traitement. Dans la mesure où le patient est capable d'expectorer seul, le masse ur-kinésithérapeute doit privil égier les t echniques manuelles de drainage bronchique et de ventilation, ceci associé à un traitement médical adapté. Il peut si besoin avoir recours à des aides à l'expectoration. Cependant, dans le cas où l'expectoration ne pourrait être obtenue, le s moyens de dése ncombrement invasif s, tell e que l'aspiration endotrachéale, ne sont à utiliser que si le soulagement du patient à postériori est réel (6). Il conviendra malgré tout de rester le moins traumatique possible.
30 5 Conclusion La prise en charge d'un patient identifié " NTBR » à l'hôpita l nécessite une adapta bilité permanente de l'équipe soignante qui doit s'ajuster sans cesse à l'évolution du patient. Durant les séances qu'il propose, le masso-kinésithérapeute est d'autant plus concerné qu'il cherche une partic ipation active du sujet dans le but de lui redonner le maximum d'a utonomi e possible en lien avec sa pathologie. Lors de la prise en charge palliative, le déclin des capacités du patient est inévitable. Le masso-kinésithérapeute devient alors un acteur indispensable au maintien de la dignité de la personne vivante, de son confort et de son accompagnement jusqu'à la mort. L'évolution du patient en phase aigüe est cependant imprévisible et il n'est pas rare qu'elle aboutisse au décès du patient. Dans cette optique, iquotesdbs_dbs29.pdfusesText_35
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