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Nom :Nom de jeune fille :

Prénom(s) :

Date de Naissance : Lieu de Naissance :

Pays d'expatriation :

Profession : Situation Matrimoniale :

Adresse actuelle à l'étranger :

Tél. personnel : Tél. professionnel :

Fax : Tél. Portable :

Adresse e-mail :

Souhaitez-vous recevoir des informations ponctuelles par e-mail ? Oui Non

Adresse en France :

Adresse de Correspondance (si différente) :

Valoriser mon patrimoine

Préparer ou Compléter ma retraite future

Transmettre une partie de mon patrimoine

Dans combien de temps souhaitez-vous cesser votre activité ? Cet investissement représente-t'il une part substantielle de votre patrimoine ?

Quelle est l'origine des sommes investies* ?

Revenus / Salaires

Vente de bien(s) Immobilier(s)

Vente d'entreprise(s) ou fonds de commerce

Donation - Héritage

Epargne - Placement auprès d'un autre établissement financier

Autres (précisez)

Fait à

* Notre société se réserve le droit de demander un questionnaire complémentaire en fonction de la situation du client.Signature précédée de la mention "Fait de Bonne Foi"Nous vous rappelons que vous devez

être en mesure d'apporter la preuve

de l'origine des sommes investies sur

simple demande de notre société Me constituer immédiatement des Revenus complémentaires

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