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N° de référence
à chaque correspondance
Numéro indiqué sur la lettre d'accompagnement qui vous sera demandé Nom : ........................................................................ Nom de jeune lle : ........................................................................ Prénom : ........................................................................Né(e) le : ............................... à ............................................. Dépt .................
Nationalité : ........................................................................ Adresse : ........................................................................Code postal : .......................... Ville : ..............................................................
Tél domicile : ........................................... Port : ..............................................
E-mail : ........................................................................ Nom : ........................................................................ Nom de jeune lle : ........................................................................ Prénom : ........................................................................Né(e) le : ............................... à ............................................. Dépt .................
Nationalité : ........................................................................Adresse :
fr-FR ........................................................................Code postal : .......................... Ville : ..............................................................
Tél domicile : ........................................... Port : ..............................................
E-mail : ........................................................................EMPRUNTEURCONJOINT OU CO-EMPRUNTEUR
Employeur : ........................................................................ Date d'embauche : ........................................................................Si profession non salariée : ........................................................................
Date de début d'activité : ........................................................................
......LOGEMENT : Propriétaire Locataire Logement de fonction Colocation Hébergé par :
Salaire net emprunteur :
Salaire net co-emprunteur :
Allocations familiales :
Allocation logement :
Retraites :
Pensions (alimentaires, invalidité) :
Revenus fonciers : Autres revenus * : * Précisez : ........................................................................ Employeur : ........................................................................ Date d'embauche : ........................................................................Si profession non salariée : ........................................................................
Date de début d'activité :
Communauté légale réduite aux acquêts
Séparation de biens Communauté universelle Participation aux acquêts * Précisez le statut :Titulaire Contractuel Stagiaire* Précisez le statut : Titulaire Contractuel Stagiaire
CDICDD Intérim Retraité Fonctionnaire*CDI CDD Intérim Retraité Fonctionnaire*
Marié(e)
Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Union libre Pacsé(e)Loyer (hors charges) :
Loyer (charges comprises) :
Mensualité du prêt immobilier :
Pension alimentaire versée :
Autres charges * (hors charges d'électricité, eau et gaz) : * Précisez : ........................................................................Depuis quand habitez-vous à cette adresse : ........................................................................
Si vous êtes propriétaire, quelle est la valeur actuelle de votre bien ?VOTRE BANQUE
Nom et adresse : ................................................................................................................................................. Année d'ouverture : ................................................
Si marié(e), votre statut marital :
Nombre d'enfant(s) à charge : ....................................................................Âge des enfants à charge : ........................................................................
EMPRUNTEUR
Profession : ........................................................................CONJOINT OU CO-EMPRUNTEUR
Profession : ........................................................................REVENUSCHARGES
Système de
N°2009 / 35500
TOTAL REVENUS :
€TOTAL CHARGES : CUMUL NET IMPOSABLE DÉCLARÉ (DE L'ANNÉE PRÉCÉDENTE)Emprunteur
€ Co-emprunteur €VOTRE SITUATION DE FAMILLEVOTRE SITUATION PROFESIONNELLE
VOTRE BUGDET MENSUEL
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Demande gratuite, confidentielle et sans engagementMontant du nouveau projet (facultatif) : € Précisez le type de projet : ........................................................................
Quel est le montant de votre découvert bancaire actuel ? Vos remboursements de prêts sont-ils à jour ?Oui Non
Sinon, lesquels ? ........................................................................Avez-vous un retard d'impôt ?
Oui Non
Si vous êtes locataire, avez-vous un retard de loyer ?Oui Non
Avez-vous d'autres retards ?
Oui Non Objet : ........................................Veuillez indiquer dans ce tableau tous vos crédits en cours, même ceux que vous voulez conserver (colonne
et ceux dont la durée restante de remboursement est inférieure à un an.Souhaitez-vous :
Regrouper tous vos crédits ?
Oui Non
Regrouper uniquement vos prêts à la consommation ?Oui Non
Quel est le montant de remboursement mensuel souhaité ?La durée souhaitée ?
Pour mieux répondre à vos attentes :
Avez-vous déjà e?ectué d'autres recherches pour votre financement ?Oui Non
Si oui, établissements sollicités : ........................................................................
Etat de la demande en cours : refusée en cours annulée accordée