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FICHE INDIVIDUELLE DE SUIVI

TITRE PROFESSIONNEL

DE

CONDUCTEUR DU TRANSPORT ROUTIER DE

MARCHANDISES SUR PORTEUR (CTRMP)

(Arrêté du 26 septembre 2018)

NOM et PRENOM du candidat : Permis de conduire

Catégorie Date délivrance Lieu délivrance B

Date de naissance : C

Lieu de naissance : Visite médicale

Adresse : Date Lieu Décision

Centre organisateur de la 1ère session d"examen (nom + cachet) : Date d"entrée en formation : Date des épreuves anticipées :

Date de début des épreuves

professionnelles Date de fin des épreuves professionnelles:

Centre organisateur de la 2ème session (nom/cachet) Centre organisateur de la 3ème session (nom/cachet)

Informations :

L"obtention du titre professionnel de conducteur du transport routier de marchandises sur porteur délivré par le ministère

du travail autorise la délivrance de la catégorie C du permis de conduire. La présente fiche s"adresse aux membres de jury, aux experts, aux centres organisateurs.

Elle est imprimée en couleur, en recto/verso sur une feuille. Le recto de la fiche est renseigné par le centre organisateur.

Le verso, correspondant à la synthèse des résultats du candidat, est renseigné par l"expert et les professionnels,

membres du jury de la session d"examen. La fiche permet :

· de consigner les résultats des 3 sessions d"examen auxquelles chaque candidat peut se présenter dans le délai

d"un an (arrêté du 22 décembre 2015 modifié relatif aux conditions de délivrance du titre professionnel du ministère

chargé de l"emploi) ;

· de vérifier la cohérence entre les dates d"obtention des épreuves et les dates de présentation à une nouvelle

session ainsi que le respect des articles 12 et 13 de l"arrêté du 26 septembre 2018 ;

· de vérifier les données portées sur les procès-verbaux et enregistrées dans l"application CERES.

La fiche originale est complétée et signée par l"expert et le jury sous la responsabilité des responsables de session.

Une copie de la fiche est archivée à la fin de chaque session par le centre organisateur ayant présenté le candidat à

une première, deuxième ou troisième session d"examen.

Lors de la 1

ère session, à l"issue des épreuves anticipées passées en présence d"expert(s), une copie de la fiche

individuelle renseignée et signée par le jury (expert + professionnel) est archivée dans le dossier de la session

d"examen. Une copie est remise à l"expert qui en fait la demande.

La fiche originale accompagne le candidat tout au long de son parcours dans la limite des trois présentations possibles

à l"examen. Ces présentations peuvent être effectuées par des centres organisateurs différents. La transmission de la

fiche est assurée d"un centre à un autre par les responsables de session.

A l"issue de chaque session d"examen, le centre transmet à l"UD, en annexe des originaux des PV (collectif et

individuels) signés par les membres du jury de professionnels et le responsable de session : · les originaux des fiches individuelles des candidats reçus à l"examen ;

· les originaux des fiches individuelles des candidats ayant échoué en troisième session ;

· les copies des fiches des candidats ayant échoué à 1 ou plusieurs épreuves en 1ère ou 2ème session.

SYNTHESE des RESULTATS du CANDIDAT

(1) Entourer le choix correspondant à la situation

(2) Entourer la mention OUI si le résultat est satisfaisant ou NON si le résultat n"est pas satisfaisant

(3) L"expert ne renseigne pas cette case lorsque le candidat est titulaire de la catégorie C du permis de conduire

Nom et Prénom : ............................................................................................... Voie d"accès

(1) : Formation / VAE

Date des épreuves

anticipées de la 1 ère session : Date des épreuves professionnelles de la 1 ère session : Date de fin des épreuves professionnelles : Documents présentés par le candidat (1) Résultat aux épreuves (2)

Carte de

qualification de conducteur ou attestation FIMO ou valant FIMO Permis C en cours de validité

Certificat de

formation de base TMD

Questionnaire

professionnel (ETG)

Mise en situation

Partie 1 temps 1 - prise en charge

Mise en situation

Partie 1 temps 2 - conduite

Mise en situation

Partie 2 et entretien technique

Date Date

Date 1

er passage

Date rattrapage (3)

Date

OUI NON OUI NON OUI NON

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

Date obtention Date obtention Date obtention

EXPERT

(nom et signature)

EXPERT (3) / JURY

(noms, signatures)

EXPERT (3) / JURY (noms, signatures)

EXPERT (3) / JURY (noms, signatures)

JURY (noms, signatures)

Date de début de la 2

ème

session d"examen : Nom du centre organisateur : Date de fin de la 2

ème

session d"examen :

Documents présentés par le candidat (1) Résultat aux épreuves - sauf épreuves acquises en première session toujours valides (2)

Carte de

qualification de conducteur ou attestation FIMO ou valant FIMO Permis C en cours de validité

Certificat de

formation de base TMD Questionnaire professionnel (ETG) Mise en situation Partie 1 temps 1 - prise en charge Mise en situation

Partie 1 temps 2 - conduite Mise en situation

Partie 2 et entretien technique

Date Date Date Date

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Date obtention Date obtention Date obtention EXPERT

(nom et signature)

EXPERT (3) / JURY

(noms, signatures)

EXPERT (3) / JURY

(noms, signatures) JURY (noms, signatures)

Date de début de la 3

ème

session d"examen : Nom du centre organisateur : Date de fin de la 3

ème

session d"examen : Documents présentés par le candidat (1) Résultat aux épreuves (2)

Carte de

qualification de conducteur ou attestation FIMO ou valant FIMO Permis C en cours de validité

Certificat de

formation de base TMD Questionnaire professionnel (ETG) Mise en situation Partie 1 temps 1 - prise en charge Mise en situation

Partie 1 temps 2 - conduite Mise en situation

Partie 2 et entretien technique

Date Date Date Date

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Date obtention Date obtention Date obtention EXPERT

(nom et signature)

EXPERT (3) / JURY

(noms, signatures)

EXPERT (3) / JURY

(noms, signatures) JURY (noms, signatures)quotesdbs_dbs10.pdfusesText_16