Fiche de renseignement élève ENFANT Cette autorisation est valable pour l' année 2020/2021 être complétée et signée par les parents au début d'année
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Année scolaire 2016/2017 SCOLARITE DE L'ANNEE 2016/2017 : (rayer la proposition non retenue) FICHE MEDICALE DE L'ELEVE (en cas d'urgence) NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d'année scolaire
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Année Scolaire 2020-2021
Fiche de renseignement élève ENFANT n° 1NomPrénomNiveau de classe à la rentrée
Né(e) le à Pays
Département n° de dépt Nationalité
Sexe Inscrit(e) en classe bilingue breton / françaisAdresse CP Ville
École précédente :Nom
Adresse
Ville CP
Fiche sanitaire de l'élève
Concerné(e) par un PAI en 2019/2020 si oui, quel type Souhaiteriez-vous un PAI pour l'année 2020/2021 si oui, quel typeSi besoin, un protocole médical sera établi à partir de l'ordonnance de votre médecin par le médecin scolaire et du
dossier que vous aurez à compléter.Votre enfant est-il à jour dans ses vaccins
Si non, de quel(s) vaccin(s) ?
Votre enfant suit-il (elle), actuellement, un traitement médical prescrit ?Si oui, lequel ?
Nom du médecin traitant Ville
Autorisation de sortie sur temps scolaire
Madame et/ou Monsieur ,
parent(s) de scolarisé(e) enl'autorise(nt) à sortir de l'enceinte scolaire à chaque fois que cela est nécessaire : piscine, cinéma, église, visites,
salle de sport et à utiliser le car comme moyen de transport. L'établissement vous informera des lieux et des dates
des sorties. Cette autorisation est valable pour l'année 2020/2021.Pour toute sortie extérieure à l'enceinte scolaire pour motif médical ou rééducatif, une demande d'autorisation doit
être complétée et signée par les parents au début d'année.Droit à l'image
Madame et/ou Monsieur ,
autorise(nt) que mon enfant soit photographié lors d'activité au sein de l'école et à paraître sur tout support utile à
la communication de l'établissement scolaire : Uniquement pour un élève scolarisé dans un autre école en 2019/2020Informations périscolaires
Mon enfant utilisera les services :
la garderie du matin la garderie du soir le restaurant scolaire les transports scolaires le taxi : nom de la compagnie de la compagnie Personnes autorisées à venir chercher l'enfant à l'écoleL'enfant quitte l'école :
Nom et prénom de la personne habilitéeLien avec l'enfantN° de téléphone Autre personne responsable ou à prévenir en cas d'urgenceQualité Qualité
Nom :Prénom :
fixe : portable : Nom :Prénom :
fixe : portable :Autres renseignements concernant la fratrie
Nom et prénom des enfants de la fratrieSituation ou école fréquentée en 2020/2021Date de naissance
Fait à Signature(s)
le par le transport scolaire seul(e) : une carte de sortie sera établie dans ce cas sous la responsabilité de l'ainé(e) avec ses parents accompagné(e) par les personnes habilités dont les noms suiventAnnée Scolaire 2020-2021
Fiche de renseignement famille
Renseignements concernant la famille
Situation des parents :
Responsable 1 Responsable 2
Garde des enfants
Merci de joindre une photocopie du jugement
Responsable 1 Responsable 2
Nom :Patronyme :
Prénom :
Adresse mail :
domicile : de portable :Profession :
Situation :
Cat. Socio. Prof :
Entreprise :
professionnel :Adresse (si différente de celle de l'enfant)
CP Ville Nom :
Patronyme :
Prénom :
Adresse mail :
domicile : de portable :Profession :
Situation :
Cat. Socio. Prof :
Entreprise :
professionnel :Adresse (si différente de celle de l'enfant)
CP Ville
Séparés
DivorcésAlternée (1 semaine sur 2 chez l'un ou l'aure parents)Exclusive (toujours au même domicile)
Année Scolaire 2020-2021
Participation financière
PARTICIPATION FINANCIÈRE - OGEC SAINTE CÉCILENom et prénom de l'élève niveau
(Ainé uniquement)Parents séparés : Payeur principal
A. PARTICIPATIONS OBLIGATOIRES
1) Les rétributions
Cocher la case de votre participation financière :2) Participation pédagogique : (pas d'autre coût hormis les sorties scolaires avec et sans nuitée(s)).
2 € x 10 mois par enfant x nombre d'enfant(s) = €
TOTAL pour l'année 2020 / 2021 = €
Cocher le mode de paiement choisi :
Nous vous conseillons le prélèvement automatique : Pas de risque de perte de facture ou de chèque par les enfants Pas de rappel pour impayés Une comptabilité simplifiée Remplir le document ci-après si vous choisissez le prélèvement automatique.Les prélèvements bancaires se feront le 10 du mois indiqué dans le tableau (l'échéancier sera fourni en
septembre)B. PARTICIPATION VOLONTAIRE (sous forme de don)
€ / mois et par enfant pour cette année. Cette somme sera ajoutée à mes factures (pas de reçu fiscal). € pour l'année2020 ou 2021 par chèque à l'ordre du Fonds Saint Patern pour recevoir un reçu fiscal. (1) Possibilités : 1, 2, 4 euros... A , le Signature(s) JOINDRE un IBAN si vous êtes nouveaux dans l'école ou si vos références bancaires ont changées.NE PAS JOINDRE de IBAN si
c'est le même que l'an dernier.MonsieurMadame Père (100%)Mère (100%)Père (50%) et mère (50%) ABCMENSUEL avec prélèvement automatique
En 4 fois SANS PRELEVEMENT
COMPTANT (pas de règlement avant la facture)
Je fais un don (1) de
Je fais un don de
Je ne verse rien.
MANDAT de Prélèvement SEPA
Référence unique du mandat
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez OGEC ECOLE SAINTE CECILE à envoyer des instructions à
votre banque pour débiter votre compte conformément aux instructions de OGEC ECOLE SAINTE CECILE sis à
THEIX-NOYALO.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la
date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. En cas de prélèvement non autorisé, cette demande
doit être présentée sans tarder et au plus tard dans les 13 mois.Votre nom :
Référence :
Votre adresse :
Numéro et nom de la rue
Code postal
Ville PaysCoordonnées de votre compte :
Numéro d'identification international du compte bancaire - IBAN : Code international d'identification de votre banque - BIC :Créancier :
NomOGEC ECOLE SAINTE CECILE
Identifiant ICSFR40ZZZ443356
Numéro et nom de la rueRue Joseph Le Digabel
Code postal56450
VilleTHEIX-NOYALO
PaysFRANCE
Type de paiement :
Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel Signé à (lieu) : le :
Signature(s)
Note : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque
Année Scolaire 2020-2021
Contrat de scolarisation ENFANT n° 1CONTRAT DE SCOLARISATION
Le présent contrat a pour objet de préciser les conditions financières dans lesquelles l'établissement
assume la scolarisation de (nom et prénom de l'élève) Monsieur et/ou Madame déclare(nt) avoir pris connaissance durèglement intérieur de l'établissement dont une copie est annexée au présent contrat ou que vous trouverez sur le
site de l'école http://www.ecolesaintececile.bzh/le-reglement-decole.html.Ils déclarent l'accepter sans réserve et inscrire leur (fils ou fille) dans l'établissement à dater de la
rentrée scolaire (Date : JJ/MM/AAAA)) sera scolarisé(e) à cette date en classe de : (nom et prénom de l'élève)Option
L'établissement, représenté par M. DANIBO, chef d'établissement, accepte cette inscription et s'engage à assurer
la scolarisation deEn contrepartie du service rendu par l'établissement scolaire, Monsieur et/ou Madame
s'engagent à acquitter la contribution des familles aufonctionnement de l'établissement ainsi que toutes les dépenses para et périscolaires (activités culturelles et
sportives, voyages scolaires,...).Le non-respect de cet engagement pourra conduire à la mise en oeuvre de la procédure simplifiée de
recouvrement par huissier et à la non reconduction du contrat pour l'année 2020 - 2021Pour marquer leur accord, Monsieur et/ou Madame signe(nt) le bas de ce document et coche(nt) la case
mentionnant " lu et approuvé ».