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FR- Fiche de contrôle EPI

TABLEAU DE SUIVI

Mise en oeuvre

Le responsable de la formation et des contrôles relatifs aux EPI atteste que le contrôle périodique des équipements de protection individuelle

ci-après détaillés a été mené par un membre du personnel compétent, conformément aux points critiques déterminés par la procédure de

contrôle du fabricant, en vertu du point 1 de l'article 7 du Décret royal 773/1997 concernant les " Prescriptions minimales de sécurité et de

santé pour l'utilisation, par les travailleurs au travail, d'équipements de protection individuelle

», et les recommandations de la Norme

EN 365:2004 intitulée " Équipements de protection individuelle contre les chutes de hauteur. Exigences générales pour le mode d'emploi, l'entretien, l'examen périodique, la réparation, le marquage et l'emballage ».

Identification de l'utilisateur

Identification de l'EPI

Nom et prénoms : Référence :

Adresse : Description : Identifiant : Type :

Norme applicable :

Numéro de série :

Année de fabrication :

Date d'achat :

Date de la première mise en service :

Fabricant : FIXE CLimbing, c/Jeroni Guixà, 1 - 08580 Sant Quirze de

Besora - Barcelone (Espagne)

Historique des contrôles périodiques et des réparations

Date Motif (contrôle périodique ou

réparation) *Responsable du contrôle (nom et cachet de l'entreprise)

Nom et signature

du responsable

Décision

(autorisé/NON autorisé)

Date prévue du

prochain contrôle Responsabilité, recommandations et durée de vie

Il est recommandé de procéder à un contrôle périodique tous les 12 mois à partir de la date d'acquisition, mené par une personne compétente.

Il est recommandé de procéder au retrait des produits composés de matière textile 10 ans après la date d'acquisition.

L'utilisateur est l'unique responsable de l'utilisation, de l'entretien et de la conservation dudit équipement.

Dans le cas d'une anomalie, il convient de retirer le produit jusqu'au prochain contrôle.

IMPORTANT : Toute modification, tout ajout ou toute réparation de l'équipement annule le présent certificat.

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