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Fiche d'évaluation de l'alimentation
du patient Raisons expliquant le manque d'appétit Difficultés au moment du repas :1 N'avait pas faim 5 A mangé autre chose 1 Besoin d'aide pour s'asseoir 5 À jeun pour un test
2 Nausées/vomissements 6 N'aimait pas le repas 2 Besoin d'aide pour ouvrir les emballages 6 Zone de repas non appétissante
3 Fatigue 7 Aucune raison précise 3 Besoin d"aide pour manger/boire 7 Interruption au moment du repas
4 Douleur 8 Autre (préciser) 4 Difficulté à mastiquer/avaler 8 Autre (préciser)
Intervention effectuée (le cas échéant)
1 Préférences - Note sur le coupon du plateau de repas ou le registre de soins nutritionnels
(pour changements multiples, téléphoner au 7122 pour voir avec l"assistante en diététique)
5 Consultation de l"orthophoniste
2 Infirmière avisée au sujet des obstacles à l"appétit/difficultés aux repas 6 Autres aliments/boissons offerts
3 Diététiste consultée pour un apport 50 % lors d'au moins 2 repas/jour 3 jours consécutifs 7 Inscription au programme d'aide aux repas 4 Plan de soins/outil de rapport mis à jour 8 Autre (préciser)
PD = petit-déjeuner D = dîner S = souper Apport (en %) - indiquer 0, 25, 50, 75 ou 100 (ou NPO, le cas échéant)
Si l'apport est 50 %, poser ces 2 questions au patient : Date JJ /MMM/AAAARepas Apport
Avez-vous moins d"appétit que
d"habitude? (Dans l'affirmative, préciser; dans le cas contraire, inscrire " non ».) Éprouvez-vous des difficultés au moment des repas ? (Dans l"affirmative, préciser; dans le cas contraire, inscrire " non ».)Initiales Intervention
effectuée (le cas échéant)Initiales
PD DS PD
D S PD D S PD D S PDD S
PD D S PD D SOutil Mon alimentation
- adapté avec la permission du Groupe de travail canadien sur la malnutrition (McCullough et Keller, 2016).