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Sous-préfecture de Valenciennes
Bureau des libertés publiques
Pôle droit au séjour
PREMIÈRE DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR
" PARENT D'ENFANT FRANÇAIS »Pour constituer votre dossier, veuillez compléter le formulaire et fournir les documents demandés dans la
liste des pièces justificatives jointes. Pour déposer votre dossier, envoyez le par courrier recommandé à l'adresse suivante :Sous-préfecture de Valenciennes
Bureau des libertés publiques - pôle droit au séjourCS 40 469
59 322 Valenciennes Cedex
Ou déposez le dans la boîte aux lettres située au 15 rue Capron à ValenciennesPour les titres relevant de la vie privée et familiale, la présence du conjoint (e) ou des enfants du
demandeur est obligatoire lors du rendez-vous. Les récépissés sont délivrés uniquement lorsque le dossier est complet.Sous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières CS 40469 - 59 322 Valenciennes Cedex
Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49
Horaires d'ouverture et modalités d'accueil sur : www.nord.gouv.fr 1Cadre réservé à l'administration
Gestionnaire :
LISTE DES PIÈCES À FOURNIR
Attention : vous devez fournir des copies lisibles et authentiques de vos documents originaux.Documents communs
□ Justificatif de nationalité : passeport complet en cours de validité (ou carte d'identité consulaire)
□ Justificatif d'état civil : acte de naissance □ Justificatif de domicile de moins de 3 mois en fonction de votre situation :□ facture (électricité, gaz, eau, internet...), bail, ou quittance de loyer à votre nom
□ attestation et facture de l'hôtel□ attestation d'hébergement + pièce d'identité de l'hébergeant + justificatif de domicile au nom
de l'hébergeant □ Déclaration de non polygamie (ci-jointe) □ 3 photographies d'identité récentes au format officiel □ 2 enveloppes timbrées pour 20 grammes, à votre nom et adresseDocuments spécifiques à la demande
□ Justificatif de la nationalité française de l'enfant mineur : carte d'identité ou passeport en cours de
validité, ou certificat de nationalité française de moins de 6 mois□ Acte de naissance intégral de l'enfant (et livret de famille si les parents sont mariés)
□ Justificatifs de la résidence en France de l'enfant : certificat de scolarité ou de crèche, présence de
l'enfant lors du rendez-vous...□ Justificatifs prouvant que le demandeur contribue effectivement à l'entretien et à l'éducation de
l'enfant depuis sa naissance ou depuis au moins deux ans : attestation de l'école, relevé CAF, assurance
maladie, attestation du médecin, factures diverses, frais de loisirs et éducatifs, témoignages, versement
d'une pension alimentaire ou d'indemnité, ordonnance ou jugement...ATTENTION : lorsque les parents sont séparés, les deux parents doivent fournir des justificatifs de
contribution à l'entretien et à l'éducation de l'enfantSous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières CS 40469 - 59 322 Valenciennes Cedex
Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49
Horaires d'ouverture et modalités d'accueil sur : www.nord.gouv.fr 2Sous-préfecture de Valenciennes
Bureau des libertés publiques
Pôle droit au séjour
PREMIÈRE DEMANDE DE TITRE - PARENT D'ENFANT FRANÇAISIdentité et coordonnées du demandeur
Nom :Prénom :
Sexe : M □ F □Date de naissance : / /Nationalité :Lieu de naissance :
Tel : Mail :
Adresse :
Si vous êtes hébergé, veillez compléter le formulaire d'attestation d'hébergement.Conditions d'entrée en France du demandeur
Date de votre entrée en France : .......................................................... Êtes-vous entré(e) en France sous couvert d'un visa ? oui □ non □ Si oui, veuillez joindre une copie lisible de votre visa Avez-vous déjà séjourné(e) en France ? oui □ non □ Si oui, veuillez préciser la période de résidence : ..............................Avant votre arrivée en France, quel était votre pays de résidence habituelle ? .................................
Avez-vous effectué(e) une demande d'asile ? oui □ non □ Si oui, veuillez compléter les renseignements ci-dessous :Votre demande d'asile concerne : le statut de réfugié □ la protection subsidiaire □
Date de votre demande : ....................................... Numéro de dossier d'asile : .................................... Décision suite à votre demande : accordée □ refusée □Sous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières CS 40469 - 59 322 Valenciennes Cedex
Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49
Horaires d'ouverture et modalités d'accueil sur : www.nord.gouv.fr 3Situation familiale du demandeur
Veuillez indiquer si vous êtes :
célibataire □ marié(e) □ pacsé(e) □ en concubinage □ veuf (ve) □ divorcé(e) □ séparé(e) □ Date du mariage ou du pacs :...................................... Lieu du mariage ou du pacs :...................................... Date du divorce :....................................................Identité de votre conjoint(e) ou concubin(e)
Nom (de naissance) :......................................................... Prénom :........................................................................ Date de naissance :............................................................ Nationalité :.................................................................... Pays de résidence :............................................................ Numéro de la pièce d'identité :.............................................. Joindre tous documents justifiant de la communauté de vie en France avec votre conjoint (e).Avez-vous des enfants ? oui □ non □
Si oui, veuillez renseigner les éléments ci-dessous.NomPrénomSexe
(M ou F)Date de naissanceLieu de naissanceNationalitéPays de résidenceDétenez-vous l'autorité parentale sur vos enfants mineurs résidant en France ? oui □ non □
Joindre tous documents justifiant de la résidence en France en vos enfants.Sous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières CS 40469 - 59 322 Valenciennes Cedex
Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49
Horaires d'ouverture et modalités d'accueil sur : www.nord.gouv.fr 4 Renseignements relatifs à la famille du demandeurNomPrénomDate de naissance
(et de décès le caséchéant)NationalitéPays de
résidenceNuméro de la pièce d'identitéPère
Mère (indiquer le nom de naissance)
Frère (s)
Soeur (s)
Autres attaches familiales en France (préciser le lien de parenté)Situation professionnelle du demandeur
Veuillez indiquer si vous êtes :
□ étudiant □ chercheur ou scientifique □ travailleur salarié (en CDI □ ouen CDD □) □ travailleur indépendant □ sans activité professionnelle □ retraitéVeuillez préciser la nature et l'origine de vos moyens d'existence en France (revenus tirés d'une activité
professionnelle, pension, allocations, bourse, solidarité familiale, prise en charge par un tiers...) :
Sous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières CS 40469 - 59 322 Valenciennes Cedex
Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49
Horaires d'ouverture et modalités d'accueil sur : www.nord.gouv.fr 5Page d'expression libre
Cette page permet au demandeur de faire valoir les motifs de sa demande au regard de sa situation, de porter à connaissance
de l'administration des éléments complémentaires qu'il juge nécessaire à sa demande ou permettant de justifier sa situation.
La présente lettre de motivation peut être complétée sur papier libre joint au formulaire.
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d'accès et
de rectification aux données enregistrées s'exerce auprès de la préfecture ou sous-préfecture de la résidence du demandeur.
En cas de refus de fournir les informations susmentionnées, l'administration ne pourra établir le titre sollicité.
Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amende prévues par les articles 441-6 et 441-7 du
nouveau code pénal.Je suis informé(e) que les titres, actes d'état civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de titre de
séjour feront l'objet d'une authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.
Je soussigné(e) Mme / M. .........................................................................atteste sur l'honneur
que les renseignements et documents fournis dans le cadre de la présente demande sont authentiques et
conformes à la réalité. Fait à Valenciennes, le ..................................Signature du demandeur
Sous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières CS 40469 - 59 322 Valenciennes Cedex