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Mutuelle n° 431 988 021 soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité – Août 2009 2 ter, rue Palais de la Mutualité - Place Antonin Jutard - 69003 Lyon Le Guide des Adhésion jusqu'à 84 ans sans examen payante, il peut également être demandé auprès du Tribunal d'Instance du lieu d'ouverture de 

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Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité N° SIREN : 431 988 021 08/2013 © Shutterstock Pour toute demande d'étude personnalisée, d'adhérer à la garantie jusqu'à 84 ans, sans aucun questionnaire de 

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Retraite Mutualiste du Combattant - Groupe AGPM

Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité agréée dans les branches 20 et 21 : article R 211-2 - SIREN n° 431 998 021 Demande d’adhésion RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT Siège social 17 rue de la Victoire 69003 Lyon

RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT - Mutuelle Epargne Retraite

Versements libres : minimum de 100 € à la signature de la demande d’adhésion et pour les versements suivants Versements programmés : minimum de 100 € à la signature de la demande d’adhésion puis prélèvement automatique d’un minimum de 30 € par mois si adhésion avant 50 ans et 50 € par mois si adhésion à partir de 50 ans

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de la mutualitéDemande d"adhésion p4.indd 308/02/2010 17:13:42

RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT

Dispositions essentielles de la garantie valant note d'information

1. Il s"agit d"une garantie à souscription individuelle régie

par le code de la Mutualité (c. Mut.)

Cet encadré a pour objet d'attirer l'attention du membre participant sur certaines dispositions essentielles du règlement

mutualiste. Il est important que le membre participant lise intégralement la notice et pose toutes les questions qu'il estime

nécessaire avant de signer la demande d'adhésion.p4.indd 108/02/2010 17:13:40 M. O Mme O Mlle O N° S.S. : abbbbbbbbbbbc ac NOM tttttttttttttttttttttttttt Née : tttttttttttttttttt

Prénoms

ttttttttttttttttttttttttt Date de naissance : ac ac abbc

N°,

Voie : tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt

Bât,

résidence tttttttttttttttttttttttttt Tél. : abc abbbbbbbbc Lieu dit tttttttttttttttttttttttttttt Portable : abc abbbbbbbbc Code postal : abbbc Ville : ttttttttttttttttttttttttttttttttttttt Pays tttttttttttttttttttt Profession : ttttttttttttttttttttttt

E-mail

: ttttttttttttttttttt

DEMANDE D'ADHESION

RETRAITE

MUTUALISTE

DU

COMBATTANT

CADRE

RESERVE

A LA

MUTUELLE

N° adhérent abbbbbbc Code conseiller ac Nom du conseiller ttttttttttttttttttt

Tél.

du conseiller abbbbbbbbc

SOUSCRIPTEUR - ASSURE

CARACTERISTIQUES DE L'ADHESION

Date d'effet d'adhésion : ac ac abbc Age à l'adhésion : ac ans Date d'entrée en jouissance* ac ac abbc A l'âge de : ac ans

Nombre

d'années de versements ac ans Taux de majoration de la rente : ac , ac % , 1 er

jour du trimestre civil qui suit la date à laquelle le membre participant atteint son âge d'entrée en jouissance, sous réserve du respect du nombre minimum réglementaire

d'années de versements effectifs.

COTISATIONS

O VERSEMENTS LIBRES

(1) : Montant du premier versement abbbc , ac

O VERSEMENTS PROGRAMMES

(2) : Montant du premier versement abbbc , ac

Montant

du versement périodique abbbc , ac ac ac abbc

Périodicité

O mensuel O trimestriel O semestriel O annuel

Indexation

annuelle

O 0 % O 3 % O 4 % O 5 %

Je choisis l'option : O Capital Réservé Viager (avec remboursement des cotisations nettes au décès de l'adhérent).

O Capital

Réservé

Temporaire

(avec remboursement des cotisations nettes au décès de l'adhérent avant la liquidation de la rente). O Capital aliéné (sans remboursement des cotisations au décès de l'adhérent).

(1) : Sous réserve du respect des montants annuels précisés dans le règlement mutualiste n°5.

(2)

Compléter

la demande de prélèvement sur le volet 3 et joindre un relevé d'identité bancaire ou postal. Les cotisations et les rentes sont calculées en fonction des barèmes en vigueur la date de chaque versement.

Mutuelle

d'origine

Exemplaire

conserver par l'adhérent 1

0p1.indd 108/02/2010 17:11:51

SITUATION JURIDIQUE

O 39/45, Indochine/Corée, TOE O Algérie O Tunisie O Maroc

O tttttttttttttttttttttttttttttt

O O la carte du combattant, date d'obtention : ac ac abbc O le titre de reconnaissance de la Nation, date d'obtention : ac ac abbc O Je suis ayant droit de combattant date de transcription ac ac abbc O J'a "Mort pour la France» à titre militaire de la mention : (Conjoint, enfant, mère ou père) ATTESTATION OBLIGATOIRE A PRODUIRE PAR LES MUTUALISTES

ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES DE GUERRE

Je soussigné(e) Mlle, Mme, M (1) ttttttttttttttttttt reconnait, au titre de la présente demande d'adhésion

à la retraite mutualiste du combattant de la Mutuelle Epargne Retraite, que l'attribution de la majoration prévue à

impôts, sont subordonnés l'attribution de l'un des titres ci-dessus. J

Anciens

Combattants

et de transmettre la copie du titre attribué réception. ma garantie sera résiliée et les cotisations versées me seront remboursées intégralement. Fait en 3 exemplaires dont un remis l'adhérent, le ac ac abbc (1) Rayer les mentions inutiles Titre demandé O T.R.N. O C.C. O Mention "Mort pour la France» Le : ac ac abbc

Récepissé

reçu le ac ac abbc Titre obtenu le : ac ac abbc

Si OUI,

de la rente majorée constituée Fait en 3 exemplaires, dont un remis l'adhérent, le ac ac abbc Etes-vous membre d'un ou plusieurs organismes mutualistes ou vous êtes-vous constitué, par l'intermédiaire d'une mutuelle une rente auprès de la Caisse Nationale de Prévoyance (C.N.P.) en vue opérations

des guerres de 1939-1945, ou d'Indochine, ou de Corée, ou des théâtres d'opération extérieurs,

ou des opérations d'AFN, ou des opérations liées aux engagements internationaux de la

France

O OUI O NON ttttttttttt ttttttttttt tttttttttttttttttt tttttttttttttttttt ttttttttt ac ac abbc tttttttt ttttttttttt ttttttttttt tttttttttttttttttt tttttttttttttttttt ttttttttt ac ac abbc tttttttt

Exemplaire

conserver par l'adhérent p1.indd 208/02/2010 17:11:51 BENEFICIAIRES DES PRESTATIONS AU DECES DE L'ASSURE

O Je m'en remets aux règles habituelles de dévolution successorale à savoir : mon conjoint non séparé de corps par un juge-

O En l'absence de priorité ou de répartition particulière, le capital sera divisé en parts

égales.

O Fait ttttttttttttttttttt Le tttttttttttt

Date et lieu

(en %) ttttttttttt ttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttttttt tttttttt ttttttttttt ttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttttttt tttttttt ttttttttttt ttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttttttt tttttttt ttttttttttt ttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttttttt tttttttt ttttttttttt ttttttttttt ttttttttttttttttttt ttttttttttttttttttt tttttttt

DEMANDE DE PRELEVEMENT

Je

vous prie de bien vouloir désormais, et sauf instructions contraires de ma part vous parvenant en temps utile, faire prélever en votre faveur sur le compte ci-dessous, les sommes

NOM,

PRENOMS

ET

ADRESSE

DU

DEBITEUR

tttttttttttttttttttttttttt tttttttttttttttttttttttttt tttttttttttttttttttttttttt NOM ET

ADRESSE

DU

CREANCIER

MUTUELLE

EPARGNE

RETRAITE

253,
rue du Fbg

St-Antoine

75011
PARIS abbbcbbbbcbbbbbbbbbbcbc

COMPTE

A

DEBITER

Etablissement

Guichet

Numéro

de compte

RIB Codes

Clé

NOM ET

ADRESSE

POSTALE

DE

L'ETABLISSEMENT

TENEUR

DU

COMPTE

A

DEBITER

Date

Signature

obligatoire A compléter et retourner accompagné de votre relevé d'identité bancaire

Exemplaire

conserver par l'adhérent précédée de la mention "LU ET

APPROUVE»

Exemplaire

retourner la

Mutuelle

Epargne

Retraite

p1.indd 308/02/2010 17:11:51 M. O Mme O Mlle O N° S.S. : abbbbbbbbbbbc ac NOM tttttttttttttttttttttttttt Née : ttttttttttttttt

Prénoms

ttttttttttttttttttttttttt Date de naissance : ac ac abbc

N°,

Voie : tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt

Bât,

résident tttttttttttttttttttttttttt Tél. : abc abbbbbbbbc Lieu dit tttttttttttttttttttttttttttt Portable : abc abbbbbbbbc Code postal : abbbc Ville : ttttttttttttttttttttttttttttttttttttt Paysquotesdbs_dbs31.pdfusesText_37