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ATTESTATION D'HEBERGEMENT 1 - GU 002 - À remplir par le logeur (sans rature ni surcharge) et à déposer ou à adresser au bureau du guichet unique



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ATTESTATION D'HEBERGEMENT (à remplir très lisiblement) ATTENTION tout courrier administratif adressé à la personne hébergée, dans son intérêt, doit lui 



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né(e) le à de nationalité profession : domicilié(e) à Déclare sur l'honneur héberger : (nom et prénom) né(e) le à depuis le 1) à mon domicile 2) à l' adresse 



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la copie lisible d'une pièce d'identité de l'hébergeant (carte nationale d'identité recto/verso, passeport ou permis de conduire recto/verso) CarteGrise24h - 0899 



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Signature JOINDRE : la photocopie de la carte nationale d'identité ou la carte de séjour, ainsi que la dernière facture d'électricité ou quittance de loyer (original 



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(ex carte grise) quittances d'eau et les attestations d'assurance automobile ne sont pas Pour les personnes habitant à l'hôtel ou dans un camping - Facture 



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La carte grise originale et entière (coupon compris) barrée, datée, signée par son nom (voir cas1) + une attestation sur l'honneur d'hébergement, du titulaire 



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D'un justificatif de domicile ( facture eau / gaz ou téléphone de moins de 6 mois OU dernier AVIS d'imposition OU attestation assurance habitation )



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20 avr 2012 · Attestation d'hébergement Document à saisir directement et imprimer avant signature Vous pouvez aussi l'imprimer vierge et le remplir 

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DITTT Nouméa - Bureau du guichet unique - 1 bis rue Edouard Unger -Vallée du Tir - Nouméa - BP A2 98848 Nouméa Cedex - Tel : 28.03.00 - Fax : 27.02.44 Ouvert du lundi au vendredi de 8h00 à 15h00 en continu sauf les jeudis fermeture à 13h00 - Mail : accueil.dittt@gouv.nc DITTT Koné - Antenne des services du Gouvernement - 636 rte de la Néa - BP 671 98860 Koné - Tel : 47.70.70 - Fax : 47.70.71 Ouvert du lundi au vendredi de 7h45 à 11h30 et de 12h30 à 15h00 - Mail : antenne-nord.sg@gouv.nc REPUBLIQUE FRANCAISE ATTESTATION D'HEBERGEMENT1 - GU.002 - À remplir par le logeur (sans rature ni surcharge) et à déposer ou à adresser au bureau du guichet unique de la DITTT

1 La loi modifiée n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal. 2 Nom et prénom(s) du logeur 3 Qualité de la personne logée (fils, fille, ami(e) ...) 4 Préciser la date de début de la domiciliation s'il y a lieu (ami(e), neveux...) Signature du logeur Pièces obligatoires à fournir : Photocopie du justificatif d'identité du logeur en cours de validité (pièce d'identité ou passeport), Photocopie d'un justificatif de domicile du logeur datant de moins de 6 mois (facture ou certificat de résidence) Version 1.2 du 23.02.16 Je soussigné2(e) ___________________________________________________Résidant à l'adresse suivante : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Certifie sur l'honneur loger à mon domicile mon/ma3 ____________________M. Mme Mlle ___________________________________Depuis le4 _________________________Le déclarant soussigné déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente attestation sont exacts.Fait pour servir et valoir ce que de droit à ______________ le ____________

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