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NOM PRENOM à percevoir le SFT pour les enfants désignés ci-dessus (En cas de séparation, ou divorce, si le conjoint fonctionnaire souhaite le versement du
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Annexe 1
ATTESTATION SUR L"HONNEUR DE VIE NON MARITALE
à remplir si vous vivez seul(e)
Je soussigné(e) ...........................................................................................................
Déclare sur l"honneur vivre seul(e) (ni marié(e), ni en concubinage, ni vie maritale, ni sous le
régime du PACS) etElever seul(e) mon (ou mes) enfant(s) depuis le .................................................................
Enfant(s) à charge :
Pièces à fournir :
En cas de divorce ou de séparation, la copie du jugement ou de l"acte de conciliation, tout document
attestant de la séparation de fait, décision du tribunal fixant la résidence de votre (vos) enfant(s).
Attestation de l"employeur de votre ex-conjoint attestant de la perception ou non perception du SFT. Fait à ......................................., le .................................Signature de l"intéressé(e)
Déclaration sur l"honneur A compléter obligatoirementJe certifie sur l"honneur que les renseignements portés sur ce document sont exacts. Je m"engage à faire
connaître immédiatement, par écrit, au bureau des rémunérations, tout changement dans la situation décrite
ci-dessus. TOUTE FAUSSE DECLARATION OU OMISSION, ENTRAINANT UN PAIEMENT INDU, PEUT DONNER LIEU A DES
SANCTIONS DISCIPLINAIRES VOIRE DES POURSUITES JUDICIAIRES (NONOBSTANT L"OBLIGATION DE REMBOURSER LEMONTANT DU TROP PERÇU
Fait à ......................................., le .................................Signature de l"intéressé(e)
RECTORAT/D2RP. " Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à l'attribution du supplément familial de traitement.» Les destinataires des données sont
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