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pachymétrie permet de mesurer précisément l'épaisseur de la cornée dans la norme, contre 20 des cornées située dans la norme chez les caucasiens et 

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Il est souvent nécessaire de réaliser également une pachymétrie cornéenne afin de mesurer l'épaisseur cornéenne En effet, les cornées minces ou au contraire 

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intra-oculaire est plus haute si la pachymétrie est inférieure à 510 µm et que la pres- Chaque courbe peut être comparée avec des normes pré- établies

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tives et la comparaison de celles-ci avec des normes permettent de préciser l' existence éventuelle et l'importance d'une atteinte glaucomateuse et au-

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est recommandée, car c'est la norme utilisée dans beaucoup d'essais sur le glaucome impliquant la pachymétrie Cette methode est aussi exacte, facilement  

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Président

Pr. BONMARTIN Alain

Vice-président CA

Pr. ANNAT Guy Vice-président CEVU

Pr. SIMON Daniel

Vice-président CS

Pr. MORNEX Jean-François

Secrétaire Général

M. GAY Gilles

SecteurSanté

U.F.R. de Médecine Lyon Est

Directeur

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U.F.R de Médecine Lyon-Sud

Charles Mérieux

Directeur

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Comité de Coordination des

Etudes Médicales (C.C.E.M.)

Pr. GILLY François Noël

U.F.R d'Odontologie

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Directeur

Pr. LOCHER François

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Réadaptation

Directeur

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Département de Formation et Centre

de Recherche en Biologie Humaine

Directeur

Pr. FARGE Pierre

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SecteurSciencesetTechnologies

U.F.R. Des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (S.T.A.P.S.)

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Institut des Sciences Financières et d'Assurance (I.S.F.A.)

Directeur

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IUFM

Directeur

M. BERNARD Régis

UFR de Sciences et Technologies

Directeur

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Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (EPUL

Directeur

M. FOURNIER Pascal

IUT LYON 1

Directeur

M. COULET Christian

Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique de Lyon (CPE)

Directeur

M. PIGNAULT Gérard

Observatoire astronomique de Lyon

Directeur

M. GUIDERDONI Bruno

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Remerciements

Nous tenons à remercier particulièrement le Docteur Masset Hélène et le Professeur Denis Philippe

pour leur dévouement au sein de l'école d'orthoptie ainsi que pour le savoir qu'ils nous ont transmis

durant ces années d'études.

Nous tenons également à remercier les orthoptistes de l'hôpital Edouard Herriot et de l'hôpital Femme

Mère Enfant qui durant ces années se sont sincèrement impliqués dans la formation de notre futur

métier.

Enfin, nous remercions toutes les personnes qui ont contribuées de près ou de loin à l'élaboration de ce

mémoire, en particulier le Docteur Aptel Florent, notre maître de mémoire, et le Professeur Burillon

Carole qui nous a permis d'effectuer notre étude sur les patients de son service.

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Sommaire

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I/ Anatomiep. 2

1- Anatomie générale de l'oeil p. 3

2- Anatomie de la cornée p. 7

3- L'angle iridocornéen p. 10

4- L'humeur aqueuse p. 14

II / Définitions p.16

1- L'hypertonie p. 17

2- Les tonomètres par aplanation p. 20

3- La pachymétrie p. 22

III /Relation tonométrie-pachymétriep.24

1- Avantages complémentarités p.25

2- Facteurs de corrections p.25

IV / Résultats p.27

V / Discussion et conclusion p.38

Annexe : tableau récapitulatif des patients

Bibliographie

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(CC BY-NC-ND 2.0) 1 De nos jours, les avancés technologiques nous permettent d'évaluer les différentes caractéristiques anatomiques, physiologiques et pathologiques de l'oeil. Néanmoins, la plupart des mesures effectuées en pratique clinique sont entachées de nombreuses erreurs. La

tonométrie n'échappe pas à la règle. Elle permet la mesure de la pression intraoculaire qui est

un paramètre important du globe oculaire. En effet, une élévation trop importante de la pression intraoculaire, appelée l'hypertonie oculaire, peut entrainer de lourdes conséquences sur le fonctionnement de l'oeil. Une mesure précise de la pression intraoculaire est donc indispensable pour entreprendre une éventuelle prise en charge chez des patients présentant une hypertonie oculaire. Cependant la tonométrie se base sur des calculs qui supposent que

l'épaisseur de la cornée est la même chez tous les individus. Malheureusement ce n'est pas le

cas. Les mesures de pression intraoculaire effectuées chez des personnes possédant des cornées plus fines que la moyenne de la population sont sous-estimées et inversement les

mesures prises chez des personnes présentant des cornées plus épaisses sont surestimées. La

pachymétrie permet de mesurer précisément l'épaisseur de la cornée. La correction des mesures de la tonométrie en prenant en compte les mesures de pachymétrie permet de diagnostiquer les risques réels encourus par un patient présentant une hypertonie oculaire et par conséquence permet de mieux cibler les traitements.

Dans notre étude, nous allons mettre en évidence que la prise en considération des mesures de

la pachymétrie dans l'interprétation des mesures de la pression intraoculaire est essentielle

pour le dépistage de l'hypertonie oculaire. Pour réaliser cette étude, nous allons effectuer des

mesures de pachymétrie et de tonométrie chez des patients se présentant au service ophtalmologique de l'hôpital Edouard Herriot.

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(CC BY-NC-ND 2.0) 2

Anatomie

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1- Anatomie générale de l'oeil:

Le globe oculaire est une sphère d'environ 23,5 mm de diamètre. Son poids est d'environ 7g et son volume de 6,5 cm3. Le globe oculaire est située dans la cavité de l'orbite, il occupe plus précisément la partie antérieure de celle-ci. x

Cavités orbitaires :

Les orbites sont des cavités paires et symétriques situées à la jonction cranio-faciale, elles sont

de forme pyramidale quadrangulaire à base antérieure et dont le sommet postérieur s'ouvre dans la cavité crânienne.

L'orbite est composée de 4 parois :

rUne paroi médiale composée de l'os maxillaire, l'os lacrymal, l'ethmoïde et le sphénoïde. rUne paroi latérale composée de la grande aile du sphénoïde, de l'os zygomatique et de l'os frontal rUne paroi inférieure appelée plancher de l'orbite composée de l'os zygomatique, l'os maxillaire et de l'os palatin rUne paroi supérieure appelée plafond de l'orbite composée de l'os frontal et de la petite aile du sphénoïde

Au fond de l'orbite se trouvent des orifices :

rLa fissure orbitaire supérieure ou encore fente sphénoïdale située à la jonction entre

la petite aile du sphénoïde en haut et la grande aile en bas. Elle est traversée par les nerfs oculomoteurs, les branches du nerf ophtalmique et par les courants veineux. rLa fissure orbitaire inférieure ou fente sphéno-maxillaire. rLe canal optique creusé dans la petite aile du sphénoïde qui laisse passer le nerf optique et l'artère ophtalmique.

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(CC BY-NC-ND 2.0) 4 xLe globe oculaire :

Il est constitué de l'extérieur vers l'intérieur de trois couches, la première fibreuse, la sclère,

la seconde vasculaire l'uvée et la troisième sensorielle la rétine. La sclère est une coque fibreuse de couleur blanchâtre qui donne la rigidité à l'oeil.

L'uvée est composée de l'iris et des corps ciliaires en avant, et de la choroïde en arrière. La

choroïde située entre la sclère et la rétine est une membrane nourricière, elle est de par ce fait

très vascularisées ce qui permet la nutrition de la rétine. L'iris percé en son centre par l'orifice

pupillaire forme au niveau de son union avec la choroïde les corps ciliaires qui comprennent les procès ciliaires et le muscle ciliaires responsable de l'accommodation. La rétine est une membrane nerveuse sensorielle composée de 10 couches superposées (fig1).

La plus externe est l'épithélium pigmentaire et les plus internes sont dues à la superposition

de trois éléments : rLes cônes et les bâtonnets qui diffèrent surtout au niveau de leur article externe, de forme cylindrique pour les bâtonnets et de forme conique pour les cônes. Les bâtonnets au nombre de130 millions sont très sensibles aux basses luminances tandis que les cônes au nombre de 6,5 millions fonctionnent à partir d'une luminance plus élevée et permettent la vision des couleurs et des formes. Au niveau de la fovéa qui est la zone d'acuité visuelle maximale il n'y a que des cônes et plus on s'éloigne en périphérie de cette zone plus le nombre de cônes se raréfient pour laisser place aux bâtonnets. rLes cellules bipolaires qui permettent la conduction des potentiels d'action entre les cellules photoréceptrices et les cellules ganglionnaires. On retrouve également des cellules horizontales qui relient les photorécepteurs aux cellules bipolaires et des cellules amacrines qui relient les cellules ganglionnaires aux cellules bipolaires.

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(CC BY-NC-ND 2.0) 5 rLes cellules ganglionnaires. Les axones de ces cellules se regroupent au niveau de la papille pour former le nerf optique.

Fig1-coupe histologique de la rétine

La partie antérieure du globe est séparée en deux chambres, la chambre antérieure située entre

la face postérieure de la cornée et la face antérieure de l'iris, et la chambre postérieure situé

entre la face postérieure de l'iris et le cristallin.

La cornée est la partie la plus antérieure du globe, c'est un hublot avasculaire transparent de

rayon inférieur à celui de la sclère, elle permet le passage et la réfraction des rayons lumineux.

La cornée est un élément essentiel dans notre étude, nous développerons donc en détails ses

caractéristiques ultérieurement. L'iris est une membrane contractile et circulaire comparable à un diaphragme plus ou moins

pigmenté situé en avant du cristallin. Son centre est percé d'un orifice variable appelé la

pupille. La pupille est entourée du sphincter dont la stimulation entraine un rétrécissement de

la pupille (myosis). L'iris est relié au corps ciliaire où sont situées les fibres du muscle

dilatateur de la pupille dont les contractions entrainent un élargissement de la pupille (mydriase).

A l'angle de la chambre antérieure se trouve un élément très important appelé angle irido-

cornéen.C'est un élément essentiel dans notre étude nous développerons donc en détails ses

caractéristiques un peu plus loin.

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Le cristallin est une lentille transparente biconvexe située en arrière de l'iris dans la chambre

postérieure. Sa courbure est modifiable sous l'action du muscle ciliaire et permet l'accommodation. xLes muscles oculomoteurs Les muscles oculomoteurs sont au nombre de six dont quatre muscles droit : rLe droit supérieur : élévateur adducteur et intorteur rLe droit latéral : abducteur rLe droit médial : adducteur rLe droit inférieur : abaisseur, adducteur et extorteur

Et deux muscles obliques :

rL'oblique supérieur : abaisseur, abducteur et intorteur rL'oblique inférieur : élévateur, abducteur et extorteur. L'innervation des muscles oculomoteurs est assurée par trois paires de nerfs crâniens : rLe nerf VI innerve le droit latéral rLe nerf IV innerve l'oblique supérieur

rLe nerf III innerve le releveur de la paupière, le droit supérieur, le droit médial, le droit

inférieur, l'oblique inférieur ainsi que la musculature intrinsèque de l'oeil.

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2- Anatomie de la cornée

xDéfinition : La cornée est la seule partie transparente de l'organisme. C'est une tunique avasculaire de

forme arrondie et régulière constituant la partie antérieure et centrale du globe oculaire. Elle

permet le passage et la réfraction des rayons lumineux. La cornée agit comme un dioptre de

40 dioptries elle compte pour plus des deux tiers du dioptre oculaire, elle mesure en moyenne,

chez l'adulte, 11 mm de diamètre. Elle a une forme convexe et asphérique (11-12mm de

diamètre horizontal et 9-11 mm de diamètre vertical) ce qui lui donne son pouvoir réfractif.

Ses rayons de courbure moyens sont de 7.8 mm pour la face antérieure et 6.8mm pour la face

postérieure. Son épaisseur diminue de la périphérie (environs 600 micromètres) vers le centre

(environs 500 micromètres).

La cornée protège l'iris et la pupille, sa face antérieure est recouverte par le film lacrymal et

par son intermédiaire elle est en contact avec la face postérieure des paupières lors de l'occlusion palpébrale. Sa face postérieure qui est concave, constitue la limite externe de la chambre antérieure et le toit de l'angle iridocornéen. Elle est de par ce fait en contact avec l'humeur aqueuse. Afin de conserver sa transparence la cornée doit maintenir une hydratation inférieure à 80% d'eau par milligramme de tissu.

La cornée a un rôle mécanique important. En effet, elle joue avec la sclère un rôle essentiel

dans le maintien de l'armature du globe. Elle intervient ainsi dans la résistance de l'oeil à la

pression intraoculaire et contre les agressions externes.

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(CC BY-NC-ND 2.0) 8 xHistologie : La cornée est composée de trois couches de cellules et de deux membranes qui sont de la face antérieure à la face postérieure : l'épithélium, la membrane de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et l'endothélium.

Epithélium :

Il représente 10 % de l'épaisseur totale de la cornée. C'est un épithélium pavimenteux stratifié

composé de trois assises cellulaires : basale, intermédiaire et superficielle. Il a un rôle de

barrière et facilite la dispersion du film lacrymal à la surface de la cornée

Membrane de Bowman :

La membrane de Bowman sépare l'épithélium du stroma cornéen. Elle est acellulaire, formée

de fibrilles de collagène et mesure de 8 à 14 µm. Ne pouvant être régénérée, toute rupture de

la membrane de Bowman va entraîner la constitution d'un tissu cicatriciel générant des opacités définitives. La membrane de Bowman ou couche Bowman représente une barrière protectrice contre les traumatismes et l'invasion bactérienne.

Stroma cornéen :

Le stroma cornéen mesure environ 500 µm d'épaisseur et représente à lui seul les neuf dixième de la cornée. Il est composé essentiellement de lamelles de collagène et de kératocytes. Les kératocytes sont des cellules responsables du renouvellement de la matrice extracellulaire et interviennent dans les processus de cicatrisation.

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Membrane de Descemet :

Membrane basale transparente de l'endothélium cornéen qu'elle sépare du stroma cornéen, la

membrane de Descemet est une membrane d'une épaisseur de 10 µm à 12 µm très élastique et

solide tout en étant perméable à l'eau. Elle est constituée de fibrilles de collagène

Endothélium cornéen :

L'endothélium cornéen comporte une couche cellulaire formée d'environ 500 000 cellules plates, hexagonales, tapissant la face postérieure de la cornée et directement au contact de

l'humeur aqueuse. L'endothélium assure un rôle de barrière en réglant les échanges entre le

stroma et l'humeur aqueuse grâce à de petites pompes qui contribuent à déplacer l'eau hors de

la cornée, ce qui est indispensable à la transparence cornéenne. xInnervation de la cornée :

La cornée est très richement innervée (c'est l'un des tissus les plus sensibles de l'organisme),

elle reçoit une innervation sensitive à partir des branches des nerfs ciliaires issus du nerf trijumeau V. Ces branches pénètrent la cornée au niveau du stroma pour constituer un plexus

sous-épithélial envoyant des branches entre les cellules épithéliales. La disposition et le

nombre de ces branches sensitives explique l'extrême sensibilité de la cornée. xNutrition de la cornée :

La cornée étant avasculaire, elle reçoit l'essentiel de son oxygène par le film lacrymal grâce à

son contact avec l'air. Le limbe scléro-cornéen joue également un rôle dans la nutrition et le

métabolisme de la cornée périphérique grâce a la richesse de sa vascularisation. Des échanges

se font avec les larmes à travers les cellules épithéliales qui réalisent une barrière

imperméable aux substances hydrosolubles et perméable aux substances liposolubles. Une

voie trans-endothéliale assure le passage des éléments nutritifs à partir de l'humeur aqueuse

(surtout le glucose).

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3- L'angle iridocornéen

L'angle iridocornéen est issu de la réunion de quatre structures oculaires indissociables : la cornée et la sclère en avant, l'iris et le corps ciliaire en arrière. Cette association anatomique lui confère son importance physiopathologique, en particulier : son rôle dans l'excrétion de l'humeur aqueuse

Il est constitué de 2 parois et d'un sommet :

- Le sommet qui correspond au muscle ciliaire. Il constitue une voie accessoire d'élimination

de l'humeur aqueuse. Il s'appuie sur la face postérieure de la sclère en arrière de l'éperon

scléral auquel il est fermement lié. Il forme en avant la bande ciliaire en rejoignant la racine

de l'iris qui le sépare de la chambre antérieure.

Il est principalement constitué de trois chefs musculaires, qui divergent en arrière à partir de

l'éperon scléral : ole faisceau externe (muscle de Brucke-Wallace) qui se dirige en arrière jusqu'à l'ora et forme le sommet du muscle ciliaire ; ole faisceau circulaire, annulaire (muscle de Rouget-Muller) ;

ole faisceau interne, radiaire, qui s'insère sur l'éperon scléral et diverge vers les procès

ciliaires. Ces fibres musculaires sont entourées d'un stroma conjonctif, qui se mêle intimement aux

éléments trabéculaires.

- La paroi antéro-externe qui correspond à la jonction cornéosclérale. On distingue, d'avant

en arrière, le versant cornéen et le versant scléral. oLe versant cornéen correspond en majeure partie à l'anneau de Schwalbe qui forme la limite la plus antérieure de l'angle. oLe versant scléral est composé du septum scléral en avant et de l'éperon scléral en

arrière, séparés par la gouttière sclérale. La gouttière sclérale est une dépression

annulaire, creusée dans la sclère, contenant le canal de Schlemm, tapissée par le trabéculum cornéoscléral et uvéal. L'éperon scléral est une bande annulaire de condensation des fibres sclérales à orientation circulaire. Sur le versant antérieur vient s'insérer le trabéculum cornéoscléral, sur le versant postérieur les fibres longitudinales du muscle ciliaire. Son sommet est recouvert par le trabéculum scléral. - La paroi postéro-interne qui correspond à l'insertion de la racine de l'iris au corps ciliaire. Immédiatement en avant de la racine irienne se trouve la bande ciliaire.

La racine de l'iris est généralement convexe en avant du fait de la convexité antérieure du

cristallin situé en arrière et comporte plusieurs replis concentriques. Le pli le plus

périphérique constitue l'ourlet marginal de Fuchs ou ligne de crête de Busacca et correspond à

la limite de la paroi postérieure de l'angle. Situé en regard de l'anneau de Schwalbe, il permet

d'apprécier le degré d'ouverture de l'angle.

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(CC BY-NC-ND 2.0) 11 Sur le versant antéro-externe, l'angle iridocornéen entre en rapport avec le limbe cornéoscléral. Sur son versant interne, il est en rapport avec l'humeur aqueuse.

Sur son versant postéro-interne, il est en rapport avec la chambre postérieure et les vaisseaux

du corps ciliaire. xLe trabéculum :

Le trabéculum est un des éléments essentiels de l'angle iridocornéen. Véritable filtre

autonettoyant qui tapisse la paroi cornéociliaire et le fond ciliaire de l'angle iridocornéen, le

trabéculum a la forme d'une bande prismatique dont le sommet antérieur s'implante sur

l'anneau de Schwalbe, tandis que la base postérieure s'étend de l'éperon scléral à la racine de

l'iris. Le trabéculum n'est pas vascularisé ; sa nutrition est assurée par l'humeur aqueuse.

Le trabéculum est un tissu de fibres collagènes situé dans l'angle irido-cornéen. Il assure la

filtration de l'humeur aqueuse en dehors de l'oeil. Le mauvais fonctionnement du trabéculum entraîne une augmentation de la pression oculaire. Il tapisse l'angle iridocornéen, qui est formé par l'accolement de la périphérie de l'iris sur la couche profonde de la cornée.

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(CC BY-NC-ND 2.0) 12

Triangulaire, on décrit trois faces :

r la face antéro-externe, entre l'anneau de Schwalbe et l'éperon scléral, en contact intime avec le mur interne du canal de Schlemm

rla face postéro-externe, depuis l'éperon scléral jusqu'à la racine de l'iris ; elle tapisse

le sommet de l'angle et la paroi postéro-interne rla face interne, de l'anneau de Schwalbe jusqu'à la racine de l'iris, directement au contact de l'humeur aqueuse dans la chambre antérieure On décrit quatre constituants principaux du trabéculum : xTrabéculum cribriforme (juxtacanaliculaire) : C'est la partie la plus externe du trabéculum, dernier obstacle trabéculaire à l'écoulement de l'humeur aqueuse, situé entre le mur interne du canal de Schlemm et le trabéculum cornéoscléral. Il est formé d'un tissu conjonctif lâche. xTrabéculum cornéoscléral : Il est formé de feuillets conjonctifs superposés et

perforés, orientés parallèlement au limbe et à disposition circulaire. Chaque feuillet du

trabéculum cornéoscléral est constitué d'une couche centrale de fibres collagènes. Autour de cet axe central, on retrouve un manchon fait de substance fondamentale, de fibres élastiques et de fibres collagènes. Sur cette couche enfin viennent se disposer des cellules endothéliales. xTrabéculum uvéal : Histologiquement semblable au trabéculum cornéoscléral, il est formé de piliers entrecroisés, constitués de fibres collagènes centrales. Autour de ces fibrilles se disposent des cellules endothéliales reposant sur une basale. xProcès iriens ou trabécules iriens : Ce sont des ponts de tissu mésodermique tendus depuis l'iris et le corps ciliaire jusqu'à l'éperon scléral.

Structure de l'angle iridocornéen

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(CC BY-NC-ND 2.0) 13 xLe canal de Schlemm Le canal de Schlemm, annulaire, se situe dans la gouttière sclérale, limité en avant par le

septum scléral, en arrière par le trabéculum scléral, en périphérie par l'éperon scléral.

Il est rempli physiologiquement d'humeur aqueuse.

D'une longueur de 36 à 40 mm, circulaire, parallèle au limbe, son diamètre est variable selon

la pression intraoculaire et le degré de remplissage est de 0,25 mm en moyenne. Sa structure est de type vasculaire, mais la composante endothéliale est variable selon le versant considéré.

Le versant externe possède un endothélium à cellules lisses, fermement soudées entre elles

par des desmosomes. Les canaux efférents collecteurs externes naissent de la paroi externe du canal de Schlemm. Au nombre de 17 à 35, plus nombreux en nasal, ils s'anastomosent à la sortie du canal en un plexus de type veineux intrascléral profond. Le versant interne, ou mur interne est en contact étroit avec le trabéculum, se compose d'une couche de cellules endothéliales, reposant sur une basale de forme allongée, à grand axe parallèle au canal de Schlemm. Elles sont fermement soudées entre elles par des jonctions solides et étanches, les zonulae occludens, impliquant le transfert actif de l'humeur aqueuse de la chambre antérieure au travers du trabéculum. On distingue des vacuoles intracytoplasmiques géantes, souvent repérables par la présence d'un pore au sein du mur interne, formant un passage transcanalaire. Ces vacuoles seraient impliquées dans le transfert actif de l'humeur aqueuse depuis le réseau

trabéculaire vers le canal de Schlemm, ainsi que des particules inertes, des éléments figurés et

des gaz. La taille, le nombre et la forme de ces vacuoles sont fonction de la pression intraoculaire.

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(CC BY-NC-ND 2.0) 4- L' xD

L'hume

du sang intraocu

L'eau e

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