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pachymétrie permet de mesurer précisément l'épaisseur de la cornée dans la norme, contre 20 des cornées située dans la norme chez les caucasiens et 

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Il est souvent nécessaire de réaliser également une pachymétrie cornéenne afin de mesurer l'épaisseur cornéenne En effet, les cornées minces ou au contraire 

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sous-estime la pachymétrie cornéenne d'environ 20 microns Les cartes tives hors normes, faire le diagnostic des évolutions réfrac- tives, dépister des 

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intra-oculaire est plus haute si la pachymétrie est inférieure à 510 µm et que la pres- Chaque courbe peut être comparée avec des normes pré- établies

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tives et la comparaison de celles-ci avec des normes permettent de préciser l' existence éventuelle et l'importance d'une atteinte glaucomateuse et au-

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est recommandée, car c'est la norme utilisée dans beaucoup d'essais sur le glaucome impliquant la pachymétrie Cette methode est aussi exacte, facilement  

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24-25 Novembre 20171

Diagnostic du glaucome

Anatomie et physiologie

du glaucome

Pierre Forcier, OD MSc

Professeur agrégé

Université de Montréal.

1

Diagnostic du glaucome

Introduction : Le glaucome

•Le glaucome est la principale cause de cécité irréversible dans le monde •Le glaucome est aussi la 2 ecause de cécité lorsqu'on ajoute les anomalies oculaires réversibles (cataractes) •Problème de santé public majeur •Environ 2% caucasien et près de 10% chez les noirs •Selon une étude, 50% des cas de glaucome ne sont pas diagnostiqués dans les pays développés •Amérique du nord et Australie •Et jusqu'à 90% dans certains pays sous-développés 2

Diagnostic du glaucome

Grandeur de l'excavation

Diagnostic du glaucome

Taille de la papille et asymétrie

•Taille du NO est très variable d'un patient à un autre •Diamètre moyen entre 1.47mm - 1.89 mm •Variable selon la méthode utilisée •OCT - Fin de l'épithélium pigmenté •Ovale à grand axe vertical •Origine : Africain >> Asiatique et indien > Caucasien et hispanique •Une asymétrie cliniquement significative de la taille du NO est retrouvé chez plus de 10% de la population 4

Diagnostic du glaucome

Grandeur de l'excavation

NO 1.2 mm

E/P : 0.0 x 0.0NO 1.7 mm

5

E/P : 0.5 x 0.5

Diagnostic du glaucome

Évolution de l'excavation - diffuse

6

24-25 Novembre 20172

Diagnostic du glaucome

Angle iridocornéenà la lampe à fente

1) Van Herick

7

Diagnostic du glaucome

Angle iridocornéenà la lampe à fente

1) Van Herick

2) Van Herick - inférieure

8

Diagnostic du glaucome

1) Van Herick

2) Van Herick - inférieure

3) Forme de l'iris

Plat (régulier)

Convexe

Concave

Plateau

Angle iridocornéenà la lampe à fente

9

Convexe

Plat

Concave

Plateau

Diagnostic du glaucome

Angle iridocornéenà la lampe à fente

1) Van Herick

2) Van Herick - inférieure

3) Forme de l'iris

Plat (régulier)

Convexe

Concave

Plateau

4) Distance endothélium- cristallin

10

Diagnostic du glaucome

Iris convexes et chambres antérieures étroites

Diagnostic du glaucome

Angle iridocornéen- OCT spectralis (concave)

12

24-25 Novembre 20173

Diagnostic du glaucome

Angle iridocornéen- OCT spectralis (plat)

13

Diagnostic du glaucome

Angle iridocornéen- OCT spectralis (Convexe)

14

Diagnostic du glaucome

Iris Plateau

15

Diagnostic du glaucome

Autres exemple angle irido-cornéen

16

Diagnostic du glaucome

Le trabéculum et le canal de Schlemm

• Uvéal • Cornéo-scléral • Juxta-canaliculaire Les cellules trabéculaires sont douées de propriétés phagocytaires importantes : cellules rouges, débris cellulaires, pigments iriens 17

Diagnostic du glaucome

La voie uvéo-sclérale

•Évacuation de l'humeur aqueuse vers l'espace suprachoroidien 18

24-25 Novembre 20174

Diagnostic du glaucome

Pression intraoculaire

•Aide à déterminer le type de glaucome •Le paramètre servant le plus à des fins de contrôle : •Établir la PIO de base avant de traiter •Déterminer la PIO cible à atteindre •Suivi de l'efficacité du traitement 19

Diagnostic du glaucome

Pression intraoculaire moyenne

15.5 mmHg

20.5 mmHg

20

Diagnostic du glaucome

Facteurs qui affectent la PIO

•Génétique •Environnement •Physique, alcool, cigarette, drogue, diète •Médicaments •ß-bloquants, diurétiques, stéroïdes, etc. •Age •Cycles diurnes (voir plus loin) •Tension artérielle, pouls, volume sanguin •Respiration •Pachymétrie •Contraction musculaire, etc. 21

Diagnostic du glaucome

Mécanismes d'augmentation de PIO dans le glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) •Accélération de changements liés à l'âge •Déséquilibre entre réduction de production et d'évacuation •Modifications du trabéculum •Accumulation de pigments •Épaississement des lamelles •Perte de cellules endothéliales •Augmentation de "mauvais» collagène •OEdème de la membrane basale 22

Diagnostic du glaucome

Mécanismes d'augmentation de PIO dans le GPAO

•Accélération de changements liés à l'âge (suite) •Formation de plaque juxtacanaliculaire •Réduction du nombre de vacuoles géantes au canal de Schlemm •Éléments dans l'HA qui affectent les structures d'évacuation ? 23

Diagnostic du glaucome

Influence de la PIO sur le NO : Théorie mécanique •Compression, étirement et remaniement de la lame criblée •La lame criblée est supportée par la sclère

•si la sclère est plus mince (cornéemince, myopie axiale, etc.), le support serait diminué

•Ectasie postérieure de la lame criblée 24

24-25 Novembre 20175

Diagnostic du glaucome

La lame criblée

•Tamis à plusieurs étages constitué par le tiers antérieur de la sclère. •Fibres de collagène et élastiques •Organisation de l'élastine serait essentielle au rôle mécanique de protection des fibres nerveuses •200 à 400 orifices irréguliers et de tailles variables •Orifices plus larges en supérieurs et inférieurs •Perte de support ? 25

Diagnostic du glaucome

Influence de la PIO sur le NO : Théorie mécanique

•" La fonction principale de la lame criblée est de permettre le passage des fibres nerveuses rétiniennes

et des vaisseaux centraux de la rétine au travers du canal scléral tout en préservant ces structures du gradient de pression entre les espaces intra- et extra- oculaires. »

Renard et Sellem

•Distorsion des pores •Déformation plus en périphérie •Est probablement un élément clé dans le glaucome •Étranglement des cellules ganglionnaires •Transport axonal altéré •Mort cellulaire 26

Diagnostic du glaucome

Influence de la PIO sur le NO : Théorie vasculaire •PIO trop élevée diminue la circulation cilaire près du nerf optique •Réduction de la pression de perfusion au nerf optique •Mauvaise autorégulation des vaisseauxsanguins du nerf optique •Réduction de l'apport énergétique aux fibres ganglionnaires •Transport axonal altéré •Mort cellulaire PIO 27

Diagnostic du glaucome

La vascularisationdu nerf optique

•Assurée par le cercle de Zinn-Haller •Artères ciliaires postérieures courtes •Quelques branches de l'artère centrale •La pression de perfusion •Diminue avec l'âge •Peut être affectée par certains médicamentssystémiques •ß-bloquants •Bloquantsdescanaux calciques •Autres facteurs : caféine, redbull, .. 28

Diagnostic du glaucome

Pression de perfusion oculaire

PAM = 1/3 Psystolique+ 2/3 P diastolique

Partère ophtalmique= 80 / 40

PPO = 2/3 PAM - PIO

29

Diagnostic du glaucome

Glaucome normo-tensif

Mais on peut aussi avoir le glaucome sans augmentation de PIO •Origine vasculaire •Système d'autorégulation de la perfusion atteint •Apnée du sommeil •Vasospasmes (migraine, syndrome de Raynaud) •Asthme et crises hémodynamiques •événements isolés •glaucome peu évolutif •Manque d'O2 30

24-25 Novembre 20176

Diagnostic du glaucome

PIO et rythme circadien

•La majorité des patients diminue de 10% leur pression moyenne (systémique) de nuit par rapport à leur pression de jour. •Cette baisse peut coïncider avec une hausse de la PIO (rythme circadien) •Suggérer que ce mécanisme est impliqué dans le glaucome •Cependant, certain patient diminue de plus de 20% leur pression systémique •Évolution du glaucome malgré une PIO stable et normale ? 31

Diagnostic du glaucome

PIO et rythme circadien

32

Patient normal en position debout

Patient normal en position couchée

Patient glaucomateux position debout

Patient glaucomateux position couchée

Diagnostic du glaucome

Classification des glaucomes

Dan Samaha OD MSc

Professeur adjoint

Université de Montréal

Diagnostic du glaucome

Définition de glaucome

•Ensemble d'atteintes pathologiques •Portraits clinique et histopathologique variables •Entraînant une neuropathie optique •Atteinte caractéristique de la fonction visuelle HIrréversible et pouvant aboutir à une cécité totale •Généralement associé à une élévation de la PIO •Pas toujours ! •Le traitement consiste a baisser la PIO

Diagnostic du glaucome

Classification des types de glaucome

•Plus communément, on utilise une classification basée sur le mécanisme d'altération de l'angle iridocornéen affectant la PIO •Mieuxcibler les traitements selon le type de glaucome mais •Cette classification sous-entend que la PIO doit être élevée afin de causer une neuropathie glaucomateuse •De plus, elle ignore les causes de la neuropathie qui sont indépendantes de la pression

Diagnostic du glaucome

GPAO -POAG

Glaucome primaire à angle ouvert

•Angle irido cornéen ouvert et d'apparence normale •Avec hypertension oculaire (≥21mmHg) •Atteinte typique à la tête du NO •Avec ou sans atteinte périmétrique

24-25 Novembre 20177

Diagnostic du glaucome

Clarification : GPAO ou hypertonie (HTO/OHT)?

•Un patient présentant une PIO ≥21mmHg •Pas de cause, angle ouvert et normal •NO d'apparence normale (ratio C/D, ISNT, grosseur de la tête du NO) •Aucune atteinte périmétrique

HHypertonie oculaire

Diagnostic du glaucome

Glaucome normotensif

•Glaucome à basse pression ou à pression normale •Angle irido cornéen ouvert et d'apparence normale •Atteinte caractéristique à la tête du NO •Atteinte caractéristique du CV •PIO < 21mmHg

Diagnostic du glaucome

Glaucome primaire par fermeture de l'angle

•À angle fermé (évolution rarement soudaine) •Avec bloc pupillaire (GPAF) •aigu, sub-aigu, chronique •évaluation de la chambre antérieure •Van-Herrick/gonioscopie* •forme de l'iris •profondeur de la chambre antérieure •Sans blocage pupillaire •iris plateau

Diagnostic du glaucome

Glaucomes secondaires

•Découlent de conditions oculaires ou systémiques qui affectent l'écoulement d'humeur aqueuse

Diagnostic du glaucome

Répartition des glaucomes

Primaire à angle ouvert 35-40 %

Indépendant de la pression 10-15 %

Secondaires 30 %

Primaire à angle fermé 15 %

Congénitaux 5 %

Prévalence totale varie beaucoup d'une étude à l'autre

Diagnostic du glaucome

Les différents types de glaucomes

Glaucome primaire à angle ouvert

•Caractéristiques •Résultat de l'augmentation de la PIOpar réduction d'évacuation d'humeur aqueuse (mécanisme inconnu!) •Invisible au gonioscope •Niveau microscopique ou biochimique •Non obstructif (angle ouvert) •Aucune maladie oculaire ou systémique (par exemple prise de corticostéroïdes)

24-25 Novembre 20178

Diagnostic du glaucome

Glaucome primaire par fermeture de l'angle (GPAF)

•Augmentation aiguë de PIO causée par fermeture de l'angle irido-cornéen •Dommages au nerf optique •PIO peut augmenter subitement jusqu'à près de 70 mm Hg •Pourquoi ?

Diagnostic du glaucome

Facteurs de risques du glaucome primaire à angle fermé (GPAF/PACG) •Ethnicité Caucasien (yeux pâles) •Inuits (petits yeux) •F > H •Âge : 50 à 65 ans surtout •Dimensions oculaires •CA étroite (hypermétropie) •Diamètre cornéen< 11 mm •Cristallin plus épais: iris bombé

Diagnostic du glaucome

Le GPAF/PACG avec bloc pupillaire

•4 stades d'évolution •1. Prodromique •2. Intermittent •3. Aigu •4. Chronique*

Diagnostic du glaucome

Le glaucome primaire à angle fermé

1. Stade prodromique

•Absence de symptômes mais épreuves de provocation positives •Test pharmacologique •Phényléphrine •Test de la chambre noire •Test de provocation à l'eau •Boire 1 litre en 15 minutes •Normal = hausse de PIO de 4 mm Hg •Glaucome = jusqu'à 7-10 mm Hg d'augmentation

Diagnostic du glaucome

Le glaucome primaire à angle fermé

2. Stade intermittent

•Épisodes transitoires de blocage partiel ou complet •Se résorbe spontanément •Peu de symptômes •Léger oedème cornéen = halos •Céphalées •Symptômes variables •Couleur de l'iris (clair = pire) •Intensité et durée des attaques

Diagnostic du glaucome

Le glaucome primaire à angle fermé

3. Stade aigu

•Fréquence, intensité et durée des crises plus sévères •Symptômes marqués •Perception de halos •Signes cliniques caractéristiques

24-25 Novembre 20179

Diagnostic du glaucome

Le glaucome primaire à angle fermé

La crise aiguë

•PIO 50 à 70 mm Hg •Rougeur conjonctivale et ciliaire •Iritite ischémique •OEdème cornéen •Pupille mi-dilatée •Iris bombé Douleur oculaire irradiante, nauséesquotesdbs_dbs16.pdfusesText_22