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La lettre ci-dessous est un modèle fourni par Affaires mondiales Canada et peut être adaptée à vos besoins particuliers. Pour accéder à un

formulaire interactif et obtenir des instructions pour créer une lettre personnalisée, visitez voyage.gc.ca/lettre.

À qui de droit,

Je / Nous, ,

nom(s) complet(s) du / des parent(s) consentement Adresse : rue, ville province / état, pays

Téléphone et adresse de courriel :

téléphone adresse de courriel

suis / sommes le / les parent(s), le / les tuteur(s), la / les personne(s) autorisée(s) ayant le droit de garde, le droit de

Nom :

Date et lieu de naissance :

jj/mm/aaaa ville, province / état Numéro et date de délivrance du passeport (si disponible) : numéro jj/mm/aaaa

Autorité émettrice (si disponible) :

pays de délivrance du passeport naissance : numéro Autorité émettrice du certificat de naissance : province / territoire de délivrance du certificat de naissance seul) Nom : nom complet de la personne accompagnatrice mère, père, grand-

Numéro et date de délivrance du passeport :

numéro jj/mm/aaaa

Autorité émettrice :

pays de délivrance du passeport

Coordonnées durant le voyage

Endroit(s) :

nom(s) du / des pays de destination

Dates de voyage :

date de départ et date de retour pour séjourner avec / à séjourner accommodation à suivante / aux adresses suivantes : rue(s), ville(s) province(s) / état(s), pays

Téléphone et adresse de courriel

Cette lettre peut ans, selon la province ou le territoire de résidence) OU devant un notaire public (recommandé).

Signature(s) de la / des personne(s)

donnant le consentement

Signature du témoin

nom complet du témoin signature(s) de la / des personne(s) donnant le consentement signature du témoin jj/mm/aaaa jj/mm/aaaa ville, province / territoire

Toute question concernant cette lettre de consentement peut être adressée à la / aux personne(s) ou à lcordant son / leur consentement.

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