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MODÈLE D'AUTORISATION PARENTALE
POUR ENFANT(S) MINEUR(S) VOYAGEANT A L'ETRANGER
Je soussigné(e)
(Nom + prénom) domicilié(s), rue ................................................. ...................................., N° ............ / Boîte ............Code postal : ................................. Localité : ........................................................................
- Exerçant l' autorité parentale en tant que :PÈRE
MÈRE
TUTEUR
TUTRICE
(1)AUTORISE
par la présente, l'enfant (1) ou les enfants (1) Nom : .................................................................. ............... Prénom(s) : .......................................... domicilié(s), rue ................................................. ...................................., N° ............ / Boîte ............Code postal : ................................. Localité : ........................................................................
À voyager seul(s)
(1) ouÀ voyager en compagnie de
(1) (Nom + Prénom) domicilié(s), rue ................................................. ...................................., N° ............ / Boîte ............ Code postal : ................................. Localité : - DESTINATION (PAYS):- DU ............ / ............ / ..................... AU ............ / ............ / ..................
Légalisation de la signature : Fait à Liège, le ......... / ......... / ...............