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Inspection générale
des affaires socialesDr Julien EMMANUELLI Vincent MAYMIL Pierre NAVES
Membres de l'Inspection générale des affaires sociales avec le concours de Cong-Tri THUONG, interne en santé publiqueÉtabli par
ANNEXES
TOME II
- Janvier 2018 - - N°2017-059R -Situation de la chirurgie de l'obésité
RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II
- 3 -SOMMAIRE
ANNEXE 1 LE PLAN OBESITE 2010 - 2013 ET SES SUITES ................................................................................... 5
ANNEXE 2 PLACE DE LA CB DANS LA PROBLEMATIQUE GENERALE DE L'OBESITE ; PERTINENCE,QUALITE DES INTERVENTIONS ET SECURITE DES SOINS ................................................................................. 27
ANNEXE 3 L'OFFRE DE
SOINS AUX PERSONNES
OBESES : LA CHIRURGIE BARIATRIQUE PARMI
D'AUTRES TYPES D'INTERVENTION ............................................................................................................................ 79
ANNEXE 4
LES CENTRES SPECIALISES POUR LA PRISE EN CHARGE DE L'OBESITE (CSO) .............. 151 ANNEXE 5 LE FINANCEMENT DES SOINS AUX PERSONNES OBESES DANS LES ETABLISSEMENTSDE SANTE .............................................................................................................................................................................. 215
ANNEXE 6 OBESITE ET RECHERCHE ........................................................................................................................ 233
ANNEXE 7 SYNTHESE DES REPONSES DES ARS ................................................................................................... 285
RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II
- 5 -ANNEXE 1
LE PLAN OBESITE
2010 - 2013
ET SES SUITES
1PRESENTATION DU PLAN OBESITE 2010 - 2013 (PO) .............................................................................. 7
1.1 Un plan qui a bénéficié d'un fort portage politique initial et qui n'a pas eu de successeur .......... 7
1.2 Un plan dont la dimension " soins » est prédominante ............................................................................... 9
1.3 Un plan mobilisant plusieurs ministères et dont les 15 mesures liées aux soins étaient
pilotées par le ministère de la santé et ses opérateurs. ........................................................................................ 12
1.4 Un plan qui comportait une action propre à l'outre-mer centrée sur la problématique des
soins, complété par un plan spécifique aux populations d'Outre-mer centré sur la prévention ......... 13
1.4.1 Le volet outre-mer du PO 2010-2013 couvrait essentiellement les problématiques liées aux
soins ....................................................................................................................................................................................... 13
1.4.2 Le plan spécifique en direction des populations d'Outre-mer couvrait essentiellement les
problématiques liées à l'alimentation, la nutrition et la prévention de l'obésité. ...................................... 14
2 LES EVALUATIONS DU PO ET DES MESURES DU PNNS LIEES A LA PRISE EN CHARGE ETSOINS .......................................................................................................................................................................................... 15
2.1 Alors que le premier bilan des actions du PO insiste sur la nécessité de les pérenniser, le
PNNS, censé prendre le relais du PO à partir de 2013, faisait peu de place à la prise en charge
médicale de l'obésité ............................................................................................................................................................ 15
2.1.1 Selon le bilan établi par son président en mai 2013, les deux tiers des actions du PO avaient
alors été réalisées et l'enjeu était donc de les pérenniser .................................................................................... 15
2.1.2 Le PNNS 2011 - 2015 fait peu de place à la prise en charge médicale de l'obésité et aux soins,
pour lesquels il renvoie au PO......................................................................................................................................... 18
2.2 En novembre 2013, un nouveau rapport propose des mesures destinées à prolonger le PNNS
et le PO sous gouvernance commune ........................................................................................................................... 19
2.3 En juillet 2016, l'IGAS dresse un bilan du PNNS et du PO qui est positif pour ce dernier, et
souligne que la montée en charge de l'organisation des soins n'a pas été accompagnée d'un effort
suffisant de prévention ....................................................................................................................................................... 20
2.3.1 L'évaluation du PNNS souligne la focalisation de ce plan sur la prévention sur laquelle
d'importantes difficultés sont pointées ....................................................................................................................... 20
2.3.2 ... tandis que l'évaluation du PO, positive sur le volet de la prise en charge médicale, regrette
cependant que cette dernière affaiblisse la prévention ........................................................................................ 21
RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II
- 7 -Si la mission n'avait pas pour mandat d'évaluer le plan obésité (PO) arrivé à son terme [1]
quatre ans plus tôt, il lui est rapidement apparu que son importance et l'impulsion qu'il a donnée en
matière de prise en charge de l'obésité, notamment chirurgicale, justifiaient une présentation et
une étude de ce plan. Compte tenu du sujet qu'il lui a été demandé d'étudier- la chirurgie
bariatrique - la mission a essentiellement centré son analyse sur les aspects du plan présentant des
liens avec cette dernière. Enfin, elle s'est essentiellement basée sur des éléments d'analyse et
extraits issus de trois rapports produits sur ce plan.1 PRESENTATION DU PLAN OBESITE 2010 - 2013 (PO)
La loi du 9 août 2004 étant essentiellement orientée vers les déterminants de santé et la [2]
prévention, notamment des maladies chroniques (cancer, diabète, maladies cardio-vasculaires...)
et de l'obésité abordée surtout sous l'angle de la nutrition et des activités physiques, le PO peut être
considéré comme le point de départ et de formalisation d'une stratégie de prise en charge de
l'obésité et de soins liés à cette maladie Encadré 1 : Objectifs stratégiques du plan obésité 2010-2013Le plan obésité réunit en un ensemble coordonné, une série de mesures et d'actions articulées autour de
quatre axes :- Axe 1 : optimiser l'organisation d'une offre de soins plus accessible et plus lisible pour les patients et les
professionnels.- Axe 2 : mobiliser les partenaires de la prévention en étroite relation avec le PNNS 3, le programme national
pour l'alimentation (PNA) et le programme éducation santé (PES). - Axe 3 : prendre en compte les situations de vulnérabilité et de discrimination.- Axe 4 : développer un ambitieux programme de recherche notamment par la création d'une fondation
scientifique (AVIESAN) chargée de développer les projets avec les partenaires publics et privés.
1.1 Un plan qui a bénéficié d'un fort portage politique initial et qui n'a pas eu
de successeur Le Plan Obésité 2010 - 2013 (PO) a résulté des conclusions de la commission ad hoc " [3]Prévention et prise en charge de l'obésité », présidée par Madame Anne de Danne, chargée de
présenter des propositions pour un plan d'action (décembre 2009). Cette commission, qui a mobilisé largement les acteurs institutionnels, académiques et économiques ainsi que lesassociations de personnes obèses, a conclu à la nécessité d'engager une politique globale de
prévention, d'amélioration des soins et de recherche afin d'enrayer la progression de la maladie et
de faire face à ses conséquences médicales.Annoncé par le président de la République le 21 mai 2010, pour une durée de trois ans [4]
(juin 2010 / juin 2013) puis présenté en Conseil des ministres du 20 juillet 2011 en même temps
que le PNNS, le PO était placé sous la présidence du Professeur Arnaud Basdevant dans le cadre d'une gouvernance à l'origine interministérielle 1 . Dans un but de réduction des inégalités sociales etterritoriales de santé, un lien était formellement prévu avec la politique de la ville, à la fois pour
1Mobilisant notamment les ministères chargés de la santé, des sports, de l'alimentation et de l'agriculture, de la recherche
et de l'enseignement supérieur, de l'éducation, de la consommation, de la jeunesse, de la cohésion sociale et des aînés.
RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II
- 8 - assurer la déclinaison coordonnée du PO et du programme national nutrition santé (PNNS)
2 sur ses territoires et pour mobiliser les contrats locaux de santé des ARS.Le financement du PO reposait
sur des redéploiements de crédits existants Afin d'assurer la convergence et l'efficience des politiques définies, le PO devait, dans le [5]cadre d'une " collaboration intersectorielle mobilisant de nombreux services de l'État, tant au niveau
national que régional », s'articuler non seulement avec le programme national nutrition santé
(PNNS 2011 - 2015) mais également avec le programme national pour l'alimentation (PNA), le plan national alimentation insertion (PAI) et le programme éducation santé (PES). Encadré 2 : Objectifs et principes du PNNS 2011-2015Le PNNS traite de la nutrition
-santé de façon globale sous l'angle de la promotion de la santé (en particulierciblée sur la réduction des inégalités sociales en santé nutritionnelle) et de la prévention des diverses
pathologies associées. Il aborde plus spécifiquement la question de la dénutrition. Les objectifs nutritionnels
précis et chiffrés du PNNS 2011-2015 sont ceux retenus par le Haut Conseil de la santé publique sur la base
de l'évaluation réalisée en 2009-2010. Il est mis en oeuvre autour de quatre axes et un volet transversal (45
mesures et 129 actions) :- Axe 1 : réduire par des actions spécifiques les inégalités sociales de santé dans le champ de la nutrition au
sein d'actions générales de prévention. - Axe 2 : développer l'activité physique et sportive (APS) et limiter la sédentarité.- Axe 3 : organiser le dépistage et la prise en charge du patient en nutrition. Diminuer la prévalence de la
dénutrition.- Axe 4 : valoriser le PNNS comme référence pour les actions en nutrition ainsi que l'implication des parties
prenantes. Volet transversal " Formation, surveillance, évaluation et recherche » : - contribuer à l'orientation de la formation en nutrition et santé publique ;- maintenir les outils nationaux de surveillance nutritionnelle et créer les outils nouveaux indispensables par
la mise en oeuvre d'études en population ; - clarifier les enjeux, les intérêts, les besoins, les méthodes d'évaluation.Au sein du ministère de la santé, un lien était également prévu avec les autres programmes [6]
de santé publique comme le plan cancer, le plan pour l'amélioration des conditions de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, le plan santé des jeunes ou le plan national santé environnement (PNSE). La coordination entre le PO et le PNNS était assurée par une mission ad hoc PO/PNNS [7] créée par le Ministre de la santé, rattachée à la DGS et dont le secrétariat général avait été confié au Dr. Jean-Pierre Giordanella. Un comité de suivi et un comité de pilotage, communs au PO et auPPNS, étaient animés par la DGS.
2Le code de la santé publique (art. L3231-1) prévoit l'élaboration d'un programme relatif à la nutrition et à la santé tous
les cinq ans.RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II
- 9 -Arrivé à son terme en juin 2013, le PO n'a pas eu de successeur, ce qui s'expliquerait, aux [8]
yeux de certains des interlocuteurs de la mission, par le fait qu'il a donné l'impulsion permettant
d'inscrire durablement la prise en charge de l'obésité parmi les politiques de soins des établissements de santé. Le PO a par la suite donné lieu à trois rapports :un rapport sur l'état de réalisation final du plan remis par son président, A. Basdevant, le
23mai 2013 3
un rapport de novembre 2013 élaboré aussi par A. Basdevant et destiné, en réponse à une
commande de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, à " donner un nouvel élan au PNNS » 2011-2015, alors à mi-parcours, et au plan obésité 4 un rapport IGAS d'évaluation du PNNS et du PO, de juillet 2016 51.2 Un plan dont la dimension " soins » est prédominante
Le PO recouvrait quatre dimensions de la lutte contre l'obésité - soins, prévention, lutte [9]
contre les discriminations et recherche - la dimension soins représentant le plus grand nombred'actions. Il comporte en effet 4 axes, 23 mesures et 36 actions (liste détaillée en appendice 1)
dont :15 actions centrées sur la prise en charge médicale de l'obésité et sur l'offre de soins liée à
cette maladie 610 actions centrées sur la prévention
7 dont 3 8 qui renvoient à 23 autres actions déjà prévues par le PNA, le PNNS et le PES ;7 actions centrées sur la recherche et l'action internationale
94 actions centrées sur la lutte contre les discriminations
10Les 15 actions centrées sur les soins portaient sur des thèmes variés : prise en charge de [10]
1er recours et à l'hôpital, dépistage systématique, identification des centres spécialisés et intégrés
pour l'obésité sévère (CSO) et organisation de la filière de soins, organisation de l'aval, éducation
thérapeutique, diagnostic des besoins de prise en charge et coordination territoriale, organisation
de réseaux et du transport des personnes obèses, pertinence des pratiques de chirurgie bariatrique et lutte contre les prescriptions hors indications, information sur l'offre des professionnels et dugrand public, offre de soin pour les cas d'obésité associée à des maladies rares et à un handicap
mental. 3Plan obésité 2010 - 2013 - Rapport final présenté par le professeur Arnaud Basdevant - 23 mai 2013.
4Propositions pour un nouvel élan de la politique nutritionnelle française de santé publique dans le cadre de la stratégie
nationale de santé - 2ème
partie : Mesures concernant la prise en charge des maladies liées à la nutrition -ProfesseurArnaud Basdevant - 15 novembre 2013.
5" Evaluation du programme national nutrition santé 2011-2015 et 2016 (PNNS 3) et du plan obésité 2010 - 2013 » -
Rapport IGAS 2016
-020R - juillet 2016. 6Actions n°1 à 14 + action n°25 (identification des unités d'accueil en SSR pour les personnes atteintes d'obésité associée
aux maladies rares), en caractères gras dans l'annexe 1. Dans le plan proprement dit comme dans le bilan établi par le Pr.
A. Basdevant en mai 2013, l'action 25 est rattachée à l'axe " lutter contre les discriminations dans le système de soins ».
7Actions n°15 à 24.
8Action n°15 : PNA (7 sous-actions) - mesure n° 2.1 ; action n°16 : PNNS (15 sous-actions) - mesure n°2.2 ; action
n°17 : PES - mesure n°2.3. 9Actions n° 30 à 36.
10Actions n° 26 à 29 (si l'on considère que l'action 25 relève plutôt de l'organisation des soins).
RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II
- 10 - En juillet 2011, la DGS et la DGOS ont diffusé une instruction 11 conjointe relative à la mise [11]en oeuvre du PNNS et du PO par les agences régionales de santé (ARS) dans laquelle elle rappelait le
rôle clés des ARS pour la mise en oeuvre régionale de ces deux programme / plan, prévoyait la mise
en oeuvre immédiate de l'action 4 du PO relative à l'identification des centres pour la prise en
charge des patients atteints d'obésité (CSO) ainsi que l'organisation des filières, et annonçait la mise
à disposition de guides méthodologiques et de référentiels pour faciliter la mise en oeuvre locale
des actions. Encadré 3 : Rôle des ARS dans la mise en oeuvre du POLes ARS devaient désigner des correspondants PNNS/PO (pour l'animation, la coordination, la déclinaison de
ces 2 programme / plan), développer des partenariats (école, entreprise, collectivités territoriales et
associations, notamment dans le domaine du sport), et mettre en oeuvre les actions du PNNS et du PO en
région. Pour le PO, les 5 actions visées concernaient le volet offre de soins :- Appel à projet national pour structurer l'offre spécialisée aux niveaux régional et infrarégional en identifiant
des centres spécialisés pour la prise en charge de l'obésité sévère (CSO) et pour organiser la filière de soins
en région (action 4) ;- Assurer le transport sanitaire bariatrique nécessaire à la prise en charge de patients obèses en toutes
circonstances et dans des conditions ergonomiques et sécurisées et sur la base d'un référentiel technique,
organisationnel et médico -économique national ;- Reconnaître des équipes spécialisées en éducation thérapeutique dans le domaine de l'obésité sur la base
d'un référentiel de compétences intégrant la dimension psychologique, diététique et d'activité physique ;
- Développer les coordinations territoriales pour la prise en charge de l'obésité sur la base d'un cahier des
charges national destiné à établir un diagnostic territorial des besoins et à structurer la coordination
territoriale de la prise en charge de l'obésité puis le déploiement des réseaux et de la coordination des soins ;
- Améliorer l'accueil en soins de suite et de réadaptation en désignant un SSR par région équipé pour recevoir
les patients obèses sévères en lien avec le ou les centres spécialisés de la région, sur la base d'un référentiel
professionnel des indications justifiant une prise en charge de l'obésité sévère et/ou compliquée en SSR et les
conditions permettant cette prise en charge de façon appropriée, ainsi que de conventions types centre
spécialisé - SSR. Cette mesure devait être financée en 2011 par 3 M€ inscrits au fonds de modernisation des
établissements de santé publics et privés (FMESPP).A cette instruction de juillet 2011 était annexé un document déclinant l'action n°4 du PO [12]
qui prévoyait la création : de centres spécialisés (CSO) 12 pour la prise en charge globale des patients atteints d'obésitésévère ou multicompliquée (37 au total, soit 1 à 4 par région en fonction de la démographie),
auxquels deux missions principales étaient confiées, dans un cadre visant la qualité et la sécurité des soins : 11Instruction DGS/EA3/DGOS no 2011-380 du 29 juillet 2011 relative à la mise en oeuvre du programme national
nutrition santé (PNNS 3) et du plan obésité (PO) par les agences régionales de santé (ARS).
12Selon l'instruction, l'organisation du CSO peut s'envisager soit au sein d'un seul établissement, soit par coopération,
établie par convention entre plusieurs établissements. Elle peut par exemple reposer sur un groupement de coopération
sanitaire (GCS) de moyens pour mettre en commun les moyens et constituer des équipes communes.RAPPORT IGAS N°2017-059R TOME II
- 11 - ż prendre en charge l'obésité sévère et promouvoir une prise en charge pluridisciplinaire
intégrée 13 (médicale, psychologique et sociale ; hospitalisation de jour, de courte durée et à temps plein ; chirurgie bariatrique 14 ) et personnalisée, ainsi que l'adaptation deséquipements
15 aux personnes présentant une corpulence importante ; ż organiser et animer une filière de soins dans chaque région, filière destinée à " optimiser les organisations, faciliter la diffusion des compétences au sein des territoires de santé, promouvoir la prise en charge pluridisciplinaire et rendre l'offre plus lisible pour les patients comme pour les professionnels » et les associations de patients (réunions d'information sur la chirurgie bariatrique, mise en place d'un recueil du consentement aux soins chirurgicaux...).ż La filière doit notamment viser à coordonner des travaux permettant, au sein des CSO, de formaliser des procédures de prise en charge entre les différentes unités du centre
conformes aux recommandations de la HAS et d'organiser la traçabilité des indications opératoires, visant à renforcer l'intégration territoriale du CSO avec la médecine de ville, les réseaux (notamment de prise en charge des enfants et/ou des adultes) et lesquotesdbs_dbs12.pdfusesText_18