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CERTIFICAT MEDICAL

souffre d'une pathologie inflammatoire chronique nécessitant la prise du traitement suivant administré en injections sous-cutanées : nom commercial/DCI

Ce traitement nécessite qu'il/elle

puisse garder dans la cabine de l'avion le produit et les seringues nécessaires aux injections d'une part ; et d'autre part que ce produit puisse être maintenu à une température comprise entre +2° C et +8° C pendant la durée de son voyage.Is affected of a chronic inflammatory disease and is treated for this condition with the following medication managed in subcutaneous injections:

This treatment requires that he/she be

allowed to carry the drug and the needles used for the injections in the cabin of the plane. The drug must be maintained at an adequate temperature (between +2° C and +8° C) during the period of travel.

Docteur/Doctor

Adresse/ Address

Tel.

Je soussigné, Docteur

I, the undersigned, Doctor

certifie que ? Mme, ? Melle, ? Mr (Prénom et Nom) certify that ? Mrs, ? Miss, ? Mr

Surname and Name

NB: En aucun cas son traitement ne peut être interrompu.

NB:Treatment must never be stopped.

Certificat médical établi à :

Medical certificate drawn up to

Date :

Signature :

MEDICAL CERTIFICATE

couv ENBREL 14/03/07 14:47 Page 1quotesdbs_dbs24.pdfusesText_30