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CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION/
APTITUDE AU VOYAGE
DATE DU VOYAGE : DU 14 AU 28 NOVEMBRE 2019
DESTINATION : CAMBODGE
DIAGNOSTIC/RESULTAT DE L'EXAMEN
Je dĠconseille le ǀoyage. LΖĠtat du patient (с du ǀoyageur) n'est pas compatible aǀec la
destination envisagée. aucun obstacle pour le voyage au Cambodge.VACCINATIONS / PRESCRIPTION :
Le voyagiste informe que la vaccination n'est pas obligatoire pour entrer au Cambodge.NĠanmoins il est trğs ǀiǀement conseillĠ d'ġtre ǀaccinĠ contre le tĠtanos ͬ Typhoïde / Hépatite
A et B. Merci de préciser les vaccins effectués et dates des vaccins ou dernier rappel :Le voyagiste précise que les souches de paludisme présentes au Cambodge ayant développé une
résistance aux traitements classiques (Nivaquine), il est recommandé de suivre un traitement
antipaludéen plus musclé de type Lariam.A compléter par le médecin
Signature
TSVP (
CACHET / IDENTIFICATION DU MEDECIN
En cochant la case ci-contre, je confirme avoir donné mon accord exprès à la collecte de mes
données personnelles dans le cadre du contexte exposé ci-dessous :Les données collectées par le biais de ce formulaire sont exclusivement destinées et nécessaires à
la gestion du fichier voyage de la Carte Royale. Le refus de communiquer vos données aura pour conséquence de ne pouvoir vous inscrire au voyage mentionné., Les destinataires des données sont les agents du Service Seniors. Le responsable légal de ce traitement est Monsieur le Maire de Saint-Germain-en-Laye.Les données seront conservées pendant toute la période d'adhésion à la Carte Royale, et en cas de
retrait ou d'absence de renouvellement, dans les 3 mois qui suivront la date de fin de validité de
la Carte Royale. par les moyens suivants :-En vous rendant auprès du Service Seniors, 86 rue Léon Désoyer (ne pas oublier de vous munir
-En écrivant à Mairie de Saint-Germain-en-Laye, Service Seniors ou au Délégué à la Protection des
Données au 16 rue de Pontoise - BP 10101 78101 Saint-Germain-en-Laye Cedex et en exposant votre demande et justifiant de votre identité.Vous pouvez également formuler une réclamation auprès de la Commission Nationale de
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