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1

Le bon usage des antibiotiques

Robert Cohen

(Créteil) 2

Le bon usage des antibiotiques

Robert Cohen

Référent Antibiotique

CHI Créteil

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Enterobacteriaceae

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5"#/$'8$**))

;"#8$1.+7<)1)$ Bactéries Multi-résistantes & Pan-Résistantes 9

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Bactéries Multi-résistantes du Microbiome intestinal 10 6mnnD

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11

9#*-.*#%")'%"3#.:+)/;9<

1Dissémination des carbapénèmases

-lactamines out

1Emergence des méthylases de l'ARN16S

=> aminoglycosides out

1Sélection de souches résistantes à la tigécycline

=> vers la pan -résistance

1Sélection de la résistance à la colistine

=> Nous y sommes !

Les problèmes majeurs conduisant à la

multirésistance

Conséquences

•Multiplications des situations d'impasses thérapeutiques o<=> oK.'?-*.*#%"(G).-*&+()(0L-+::+(HM oI-&0+()3+()N%(?#*.:#(.*#%"( o=%&*.O+)?&%:%"O0)

K,%'2#+")3+)*+'?()PM

o<"D#&%""+'+"* o7"*#2#%*N0&.?#+ oCoût

Perspectives

•Traitement : peu de réponses "solides» en 2016 o1%'2&+):#'#*0)3+)"%-D+::+()'%:0,-:+() #'?%((#2:+( .D+,)*%-*+():+-&():#'#*+(H) •En attendant mieux, optimiser l'usage de ce qu'il nous reste ! o7((%,#.*#%"( o=%(%:%O#+()34+'2:0+)(-$$#(."*+( )on ,sOAk n3u

1.Ne pas prescrire inutilement des antibiotiques

2.Raccourcir les durées de traitement :

-Arrêter rapidement les antibiothérapies inutiles. -Raccourcir les durées de traitement chaque fois que c'est possible.

3.Prescrire les antibiotiques les moins sélectionnant :

-Pénèmes (épargner les pénèmes) •Amikacine •+ résultats antibio : cotri, quinolones... -Céphalosporines/Quinolones (warning) -Azithromycine... -Amox-clav !7 )on ,sOAk n4u !Collaboration étroite avec le laboratoire de microbiologie, avec parfois plus de tests "in vitro" -CMI -Détection des mécanismes de résistance •Phénotypique (Antibiogramme, E-Test) •Génotypique (PCR) -Associations d'antibiotiques !Bonne compréhension -Des mécanismes de résistance -De la pharmacocinétique/ pharmacodynamie ≠3 )on ,sOAk n6u !Mécanismes de résistance multiples -Aux autres antibiotiques -Aux ß-lactamines •Plusieurs ß-lactamases •Porines, efflux... !Importance d'une lecture "simple» de l antibiogramme avec un inoculum lourd !5 )on ,sOAk n.u !Intérêt individuel/intérêt collectif !Attention à l'évidence Base Medecine !Prêt à porter "Sur mesure !W )on ,sOAk n7u !Ne pas se laisser obnubiler par le portage ou par un prélèvement non central positif à une espèce bactérienne résistante. !Sauf pour les malades sévères (choc septique, détresse respiratoire majeur...), éviter de prescrire les pénèmes. !X 't pnkumonVOk résistantes aux Cp

Infections sévères

Différents mécanismes

de résistance peuvent

être impliqués et associés :

porines, KPC, NDM1, autres carbapénémases... !Ces souches sont généralement résistantes aux quinolones, aminoglycosides, cotrimoxazole .... -Les seules molécules actives sont Colimycine, Tigecycline, Fosfomycine. -Ces molécules ne sont pas aussi efficaces que le sont le céfotaxime ou l'imipénème sur les souches sensibles"Perte de chance

NordmannEIDJCDCOctober2011

20 't pnkumonVOk résistantes aux Cp

Infections sévères

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»tOtutmèè XuVn 30mèè oêt 4q37

forêksmêtVvVtŽ sur r HBLSE HAmpC HCarbapénèmases (KPC, OXA 48)mêtVvVtŽ sur r

HP. aeruginosa -R cefta et

imipénème HBLSE fOV/lkssksTOs DÕOêtVvVtŽ sur r

HAnaérobies

HMétallo-carbapénèmases

HOxacillinases d'AcinetobacterTOs DÕOêtVvVtŽ sur r

HAnaérobies

HCarbapénèmases

HAmpC hyperproduite

HOxacillinases d'Acinetobacter

TK ≠ molŽêulk kt lÕVnHV/Vtkur

Conclusions

•Situation très préoccupante •Urgence à changer de paradigme -Nb de Prescriptions •Rigueur (Convaincre "Imposer) •≠ situations urgentes des autres •Outils diagnostiques •Ne pas élargir les champs de l'antibiothérapie •Bénéfices individuels/ Intérêt collectif -Type d'antibiotiques -Durée de traitement 23

Back-Up

24
A •Pénicillinases (TEM, SHV) •BLSE (TEM, SHV, CTX-M) •Serine carbapénémases(KPC, GES, SME) B •Métallo-bêtalactamases(VIM, IMP, NDM) C •Céphalosporinases(AmpC) D •Oxacillinases(OXA) •Beta lactamasesà spectre élargi (OXA) •Carbapénémases(OXA48, OXA)

Classification des bêta-lactamases

Amber •Germes "nosocomiaux» #K. pneumoniae, #Enterobacter spp #P. aeruginosa #A. baumannii •Germes "communautaires» #E. coli #Salmonella spp #Proteus spp A •Pénicillinases (TEM, SHV) •BLSE (TEM, SHV, CTX-M) •Serine carbapénémases(KPC, GES, SME) B •Métallo-bêtalactamases(VIM, IMP, NDM) C •Céphalosporinases(AmpC) D •Oxacillinases(OXA) •Beta lactamasesà spectre élargi (OXA) •Carbapénémases(OXA48, OXA) S

Aminosides (A), ou

quinolones (Q) ou cotrimoxazole(Co) R (A,Q, Co)

Colimycine

Carbapénème

ou

Tigécycline

ou

Fosfomycine

ou Rifam •Ceftazidime + avibactam :

Avicaz®

•2 pénèmes dont

Ertapénème

A •Pénicillinases (TEM, SHV) •BLSE (TEM, SHV, CTX-M) •Serine carbapénémases(KPC, GES, SME) B •Métallo-bêtalactamases(VIM, IMP, NDM) C •Céphalosporinases(AmpC) D •Oxacillinases(OXA) •Beta lactamasesà spectre élargi (OXA) •Carbapénémases(OXA48, OXA) S

Aminosides (A), ou

quinolones (Q) ou cotrimoxazole(Co) R (A,Q, Co)

Colimycine

Carbapénème

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Tigécycline

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Fosfomycine

ou Rifam •Ceftazidime + avibactam :

Avicaz®

•2 pénèmes dont

Ertapénème

A •Pénicillinases (TEM, SHV)quotesdbs_dbs43.pdfusesText_43