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[PDF] cerfa 13750 01

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PREFET DE GIRONDE

Service Urbanisme Aménagement Transports

Pôle Éducation RoutièreDEMANDE DE DUPLICATA DE DOSSIER 02Cette fiche doit être renseignée impérativement par le candidat majeur ou par la personne investie

de l'autorité parentale pour le candidat mineur, et complétée par l'auto-école.

Veuillez compléter et nous retourner ce document, accompagné d'un nouveau dossier 02 (imprimé

en recto-verso) complet et des justificatifs nécessaires (voir liste des pièces à fournir).

Toute fiche insuffisamment renseignée entraînera le rejet de la demande.ETAT CIVIL DU DEMANDEUR

Nom de naissance : ....................................................................................................................

prénom : .....................................................................................................................................

nom d' épouse : ...........................................................................................................................

date et lieu de naissance :........................................................................................................................MOTIF(S) DE LA DEMANDE DE DUPLICATA

□ perte par le candidat

(circonstances) : ...........................................................................................................

□ perte par l'auto-école

(circonstances) : ...........................................................................................................

□ fermeture de l'auto-école qui avait procédé à l'inscription : nom et adresse de l'auto-

école : ................................................................................................................

n° du dossier 02 original :

enregistré le ...........................................à .................................................................................

DDTM/SUAT/ER -Cité Administrative - BP 90 - 33090 BORDEAUX CEDEX - Tél 05 56 24 83 75

Horaires d'accueil du public : lundi, mardi, jeudi et vendredi de 9h00 à 12h00Découvrez la nouvelle organisation de l'État en Gironde sur www.gironde.pref.gouv.frDECLARATION DU CANDIDAT OU DE SON REPRESENTANT LEGAL

Le candidat déclare :

□ s' être déjà présenté en examen théorique, □ ne s' être jamais présenté en examen théorique, □ s' être déjà présenté en examen pratique, □ ne s' être jamais présenté en examen pratique.

Je soussigné(e) ................................................................................................................

certifie sur l' honneur ne pas être en possession de mon dossier CERFA 02, et avoir fait des

recherches auprès de toutes les auto-écoles fréquentées. J'atteste que mon dossier CERFA 02

est perdu ou détruit, et que tous les renseignements fournis sont exacts.

Fait à ........................................................ le ................................................................

Signature :

quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50