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Je soussigné(e),domicilié(e) à :
N° de la voieExtension (bis, ter, .)Type de voie (avenue, etc.)Nom de la voie Code postalNom de la communePays
donne mandat à : pour effectuer en mes lieu et place et pour mon compte les formalités administratives liées à l'opération d'immatriculation suivante :Véhicule concerné :
Marque :
Numéro VIN : Numéro d'immatriculation (le cas échéant) :MANDAT
Fait à _______________________________________ ,le JourMoisannéeLa loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d"accès et de rectification des
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