VISA DE L'AUTORITÉ ADMINISTRATIVE cerfa N° 13752*01 Volet 1 Destiné d'une demande de renouvellement d'une demande supplémentaire cerfa
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N° 13757*02 N° SIREN, le cas échéant NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant ✴❅❘▽❅
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DEMANDE DE DÉLIVRANCE DE CERTIFICAT(S) W GARAGE
Article R. 322-3 du code de la route
Veuillez cocher la case correspondante
d'une première demande d'une demande de renouvellementd'une demande supplémentaire Sexe : M F Personne morale
Je soussigné(e),
Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voieSollicite en tant que :
veuillez cocher la (ou les) case(s) correspondante(s) :CONSTRUCTEUR CARROSSIER en véhicules
IMPORTATEUR de véhicules COMMERÇANT
TRANSPORTEUR AUTRE (Préciser) : ________________________________________________________________ RÉPARATEUR __________________________________________________________________________________ la délivrance de le renouvellement de CERTIFICAT(S) W GARAGE pour les besoins de mon activité professionnelle précisée ci-dessous Si renouvellement, précisez le numéro du certificat W garage :MARQUES
REPRÉSENTÉES
J NOMBRE DE VÉHICULES
VENDUS / AN
J ou PRÉVISION
DES VENTES / ANNOMBRE DE VÉHICULES
1J CONSTRUITS
2J CARROSSÉS
3J RÉPARÉS
4J TRANSPORTÉS
J NOMBRE DE VÉHICULES
IMPORTÉS / AN
J ou PRÉVISION
D'IMPORTATION PAR ANEFFECTIF
DUPERSONNELNOMBRE DE
CERTIFICATS
W GARAGE
DÉJÀ
OBTENUSneuf occasion TotalAvec permis
de conduirePour une demande de renouvellement, ne remplir le tableau ci-dessus qu'en cas de changement de situation.
Je m'engage à me conformer aux prescriptions réglementaires relatives à l'usage des certificats W garage et à porter ces
prescriptions à la connaissance de mes agents, ouvriers et employés. Fait à _____________________ , le ______________________ SIGNATURE DU DEMANDEUR Pour les sociétés, nom et qualité du signataire et cachetLa loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux fi chiers et aux libertés, garantit un droit d"accès et de rectifi cation des données auprès d"une préfecture ou auprès de
l"Agence nationale des titres sécurisés par voie postale.Je m"oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fi ns de prospection commerciale
CADRE RÉSERVÉ A L'ADMINISTRATION
Vu les pièces justificatives
Rejet de la demande
Motifs du rejet : ____________________________________________________________________________________________________________
A ____________________________, le _________________________VISA DE L'AUTORITÉ ADMINISTRATIVE
cerfaN° 13752*01
Volet 1
Destiné
au professionnel demandeur DEMANDE DE DÉLIVRANCE DE CERTIFICAT(S) W GARAGEArticle R. 322-3 du code de la route
Veuillez cocher la case correspondante
d'une première demande d'une demande de renouvellement d'une demande supplémentaire cerfaN° 13752*01
Volet 2
Destiné à
la préfecture du lieu de la déclaration Personne physique Sexe : M F Personne moraleJe soussigné(e),
Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voieSollicite en tant que :
veuillez cocher la (ou les) case(s) correspondante(s) :CONSTRUCTEUR CARROSSIER en véhicules
IMPORTATEUR de véhicules COMMERÇANT
TRANSPORTEUR AUTRE (Préciser) : ________________________________________________________________ RÉPARATEUR __________________________________________________________________________________ la délivrance de le renouvellement de CERTIFICAT(S) W GARAGE pour les besoins de mon activité professionnelle précisée ci-dessous Si renouvellement, précisez le numéro du certificat W garage :MARQUES
REPRÉSENTÉES
J NOMBRE DE VÉHICULES
VENDUS / AN
J ou PRÉVISION
DES VENTES / ANNOMBRE DE VÉHICULES
1J CONSTRUITS
2J CARROSSÉS
3J RÉPARÉS
4J TRANSPORTÉS
J NOMBRE DE VÉHICULES
IMPORTÉS / AN
J ou PRÉVISION
D'IMPORTATION PAR ANEFFECTIF
DUPERSONNELNOMBRE DE
CERTIFICATS
W GARAGE
DÉJÀ
OBTENUSneuf occasion TotalAvec permis
de conduirePour une demande de renouvellement, ne remplir le tableau ci-dessus qu'en cas de changement de situation.
Je m'engage à me conformer aux prescriptions réglementaires relatives à l'usage des certificats W garage et à porter ces
prescriptions à la connaissance de mes agents, ouvriers et employés. Fait à _____________________ , le ______________________ SIGNATURE DU DEMANDEUR Pour les sociétés, nom et qualité du signataire et cachetLa loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux fi chiers et aux libertés, garantit un droit d"accès et de rectifi cation des données auprès d"une préfecture ou auprès de
l"Agence nationale des titres sécurisés par voie postale.Je m"oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fi ns de prospection commerciale
CADRE RÉSERVÉ A L'ADMINISTRATION
Vu les pièces justificatives
Rejet de la demande
Motifs du rejet : ____________________________________________________________________________________________________________
A ____________________________, le _________________________