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1009 ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE DESTRUCTION DES MOYENS DE PAIEMENT 06-09-2016 Boursorama, SA au capital de 35 548 451,20 € - RCS Nanterre 351 058 1

51 - 44 rue Traversière, CS 80134, 92772 Boulogne-Billancourt Cedex.

ATTES

TATION SUR L'HONNEUR DE DESTRUCTION DE

DONNÉES PERSONNELLES

Civilité

M. Mme Mlle

Nom

..............................................................................................................................................Prénom .................................................................................................

Adresse ..........................................................................................................................................................................................................................................................

Code Postal ...............................................Ville .........................................................................................................................................................................................

Pays ............................................................................................................................................................................................................................................................... DÉTRUIT

Carte bancaire N° ............................... XXXX XXXX ............................... (4 premiers chires) (4 derniers chires) DE LA CARTE BANCAIRE Je ne souhaite pas la refabrication de ma carte bancaire COMPTE BANCAIRERéférences du compte bancaire (indiquez le N° de compte mentio

nné sur votre Espace Client ou sur votre RIB) ........................................................................

....SIGNATURE Le soussigné s'engage à ne plus utiliser le(s) (s) délivré (s) par Boursorama Banque et atteste avoir procédé à leur(s) destruct ion(s) le ............../ ............../.............................

SIGNATURE

Fait à : ................................................................................................................. le ............ / ............ / ...............................Loi Informatique et Libertés : vos données personnelles recueillies dans le cadre de ce document sont obligatoires. Elles sont destinées à Boursorama, qui de convention expresse est autorisée à procéder à leur traitement automatisé ou non, à les communiquer aux

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