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PHOTO récenteFICHE D'IDENTIFICATION PERSONNELLE
A COMPLÉTER EN LETTRES MAJUSCULES ET À REMETTRE À LA MAISONINTERATIONALE AVANT LE DÉPART HORS-QUÉBEC
RENSEIGNEMENTS SUR L'ÉTUDIANT
Nom Prénom
Date de naissance
Adresse électronique
Numéro d'assurance maladie
Nom de la compagnie d'assurance médicale complémentaire et numéro de la policeAdresse permanente au Québec
Adresse et numéro de téléphone à l'étranger (Si vous ne l'avez pas encore, vous devez nous la communiquer
par courriel, un fois installé.)Numéro de passeport
DEUX PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE
1. _________________________________________________________________
Nom Prénom
LienAdresse complète
Téléphone
Adresse électronique
2.Nom Prénom
LienAdresse complète
Téléphone
Adresse électronique
RENSEIGNEMENTS SUR LE SÉJOUR HORS-QUÉBEC
Établissement d'accueil
Durée du séjour
Date prévue de départ
Date prévue de retour
Y a-t-il des éléments de votre dossier médical qu'il serait pertinent de savoir en cas d'urgence?
Autres renseignements pertinents :
J'affirme que les renseignements contenus dans la présente sont véridiques et j'autorise la Maison
internationale à transmettre, s'il y a lieu, ces renseignements à l'établissement d'accueil ou à d'autres
autorités compétentes à l'UdeM. Je consens également à ce que l'Université de Montréal communique avec
les personnes contacts mentionnées si elle le juge nécessaire. Ces personnes sont également autorisées à
obtenir des renseignements présents dans mon dossier à la Maison internationale.