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Utilisation péri-opératoire des corticoïdes en chirurgie buccale

corticoïdes font partie des médicaments prescrits en préopératoire pour minimiser les signes postopéra- toires de l'inflammation Cependant, leur emploi par

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30

THÉRAPEUTIQUE

aoS 271 l aVRil 2015

Utilisation péri-opératoire

des corticoïdes en chirurgie buccale Perioperative use of corticosteroids in oral surgery

En chirurgie buccale, les interventions sont

très fréquemment associées à un processus inflammatoire postopératoire plus ou moins intense et invalidant, incluant douleur, oedème et trismus.

Le contrôle de ce processus passe

principalement par la prescription de molécules anti-inflammatoires, parmi elles les anti- inflammatoires stéroïdiens ou corticoïdes.

Les corticoïdes sont des substances qui

permettent à la fois d™atténuer les conséquences fonctionnelles, esthétiques et douloureuses pour le moins fâcheuses de la chirurgie, mais ils peuvent présenter de nombreux effets délétères, surtout lors de l™utilisation à long terme, limitant leur utilisation. Plusieurs études récentes ont montré la sécurité et l™efficacité de l™utilisation à court terme des glucocorticoïdes en chirurgie buccale, notamment dans certaines situations cliniques telles que les dents incluses, les extractions multiples, les vestibuloplasties, les résections d™os, et d™autres cas similaires. Ces études ont également permis de mieux comprendre leur mode d™action et de proposer une attitude cohérente pour leur prescription en chirurgie buccale.

Abstract

In oral surgery, procedures are often

associated with an inflammatory process including pain, edema and trismus.

This can be intense and disabling.

This process can be controlled by

prescription of anti-inflammatory drugs, such as corticosteroids.

Corticosteroids are substances that

permit to soften functional, esthetic and painful consequences of surgery.

However they can present many side-

effects, especially in long term steroid medication, that limit their use.

Recent studies have determined

the safety and the effectiveness of corticosteroids in short term use in oral surgical procedures, in particular in some clinical situations such as impacted teeth, multiple extraction, vestibuloplasty, osseous surgery, and other dentoalveolar surgery. These studies have also permitted to better understand their mechanism of action, and to propose a rational protocol for their use in oral surgery.

MOTS-CLEFS :

Corticoïdes,

chirurgie buccale, oedème, anti-inflammatoire

KEYWORDS:

Corticosteroids,

oral surgery, edema, anti-inflammatory -˜‰˜šˆfiˆ˛"

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AOS 271-v02.indd 3013/05/15 16:20Publié parEDP Scienceset disponible sur le sitehttp://www.aos-journal.orgouhttp://dx.doi.org/10.1051/aos/2015108

31aVRil 2015 l aoS 271

Les actes e?ectués en chirurgie buccale sont des actes très invasifs nécessitant la réalisation de lambeaux et/ ou la résection d'os. Il en résulte des suites opératoires dominées par la douleur, l'oedème et le trismus. Ces suites sont prévisibles après chirurgie buccale, mais elles sont parfois mal tolérés par le patient et source d'une anxiété préopératoire. L'intensité de ces événements postopératoires atteint son pic en moyenne 2 à 3 jours après l'interven- tion [13]. Cependant, leur durée précise et leur intensité restent mal connues, elles sont sans doute variables d'un patient à l'autre et fonction des dom- mages tissulaires [4], de l'expérience chirurgicale et de la di?culté de l'acte [1]. Des études ont montré que le meilleur moyen pour pallier l'intensité de ces suites est la préparation médi- camenteuse préopératoire du patient [2, 4, 11]. Les corticoïdes font partie des médicaments prescrits en préopératoire pour minimiser les signes postopéra- toires de l'in?ammation. Cependant, leur emploi par le chirurgien-dentiste reste controversé pour plusieurs raisons : e?ets indésirables, ampli?cation du risque infectieux, mais surtout méconnaissance de la molé- cule, de son mécanisme d'action, de ses indications en chirurgie buccale et de ses modalités de prescription. De plus, l'ensemble des études retrouvées dans la littérature montre une très grande hétérogénéité dans les modali- tés d'utilisation des glucocorticoïdes, et par conséquent les praticiens suivent un protocole non codi?é. Le but de ce travail est de savoir si l'administration en péri-opératoire des corticostéroïdes après chirur- gie bucco-dentaire réduit l'oedème, le trismus et la douleur en postopératoire, et de suggérer quelques recommandations pour la meilleure façon d'utiliser des corticoïdes en péri-opératoire [12]. Le cortex surrénalien synthétise et sécrète des gluco- corticoïdes comme le cortisol et des minéralocorti- coïdes comme l'aldostérone [4, 22]. À partir du cortisol, des dérivés glucocorticoïdes ont été synthétisés : leur durée d'action est plus longue, leur activité anti-in?ammatoire plus importante et leur activité minéralocorticoïde plus faible que celle de la molécule mère (cortisol). Les glucocorticoïdes de synthèse présentent une homogénéité de structure. Ce sont des hormones sté- roïdiennes à 21 atomes de carbone. Ils sont essentiel- lement utilisés en thérapeutique pour leurs propriétés anti-in?ammatoires, immunosuppressives et anti- allergiques [22]. En odontostomatologie, seuls les ef fets anti-in?amma- toires sont recherchés, surtout l'action contre l'oedème et le trismus [4]. Les glucocorticoïdes ont une action à di?érents niveaux de la cascade de formation des métabolites de l'acide arachidonique et sont capables d'inhiber toutes les phases de la réaction in?ammatoire (?g. 1) [2, 4, 24].

Phospholipides membranaires Dommage tissulaire

Phospholipase A2O2

LipomodulinesAcide arachidonique

Corticoïdes

LipooxygénaseCyclooxygénase

LeukotriènesCOX-1COX-2

Bronchospasme

In?ammation

(phase cellulaire)

Prostaglandines TromboxanesProstaglandines

Protection gastrique

Contraction utérine

Fonction rénale

Agrégation

plaquettaire

Douleur

In?ammation

(phase vasculaire)

Fonction rénale

Fig. 1 : voies du métabolisme

de l'acide arachidonique et action des corticoïdes [15].

AOS 271-v02.indd 3113/05/15 16:20

32aoS 271 l aVRil 2015

? ?? xxi????? ???x? L'utilisation des corticoïdes en chirurgie buccale a commencé dans les années 1950 quand Spies et al. [23] ont prescrit de l'hydrocortisone pour prévenir l'in- ?ammation en chirurgie buccale. Leur utilisation s'est ensuite répandue au ?l des années. Ils sont utilisés dans la prévention de l'oedème, le trismus et la douleur lors de la chirurgie buccoden- taire [2, 11], spécialement lors de la chirurgie des dents incluses, des extractions multiples, de remo- delage alvéolaire comme l'alvéoloplastie, la vestibu- loplastie, ainsi que dans toutes sortes de chirurgie extensive (tableau I). Des résultats d'études attestant l'e?cacité des corti- coïdes par voie générale dans la réduction de l'oedème, du trismus et de la douleur, en cas de chirurgie au niveau de la cavité buccale, ont été rapportés par de nombreux auteurs [2, 12]. Le rôle des corticoïdes dans la réduction de la dou- leur postopératoire est controversé [6]. Sisk et al. (1985) [21] ont trouvé qu'en utilisant la méthylpred- nisolone, la douleur diminuait après la 7 e heure. En revanche, il n'y avait pas d'e?et analgésique entre la 2 e et la 6 e heure et à partir de la 24 e heure [22]. Baxen- dale et al. (1993) ont rapporté une réduction statis- tiquement signi?cative de la douleur 4 heures après l'intervention, avec l'utilisation de la dexaméthasone, mais pas de réduction dans les contrôles suivants [3]. De même, Esen et al. (1999) ont constaté une dimi- nution signi?cative de la douleur avec la méthylpre- dnisolone, ainsi qu'une diminution de l'oedème de

42 % à J2 de l'intervention [5]. En revanche, Neupert

Tableau I : indications des glucocorticoïdes en chirurgie buccale pour chaque acte [22]. Actes

R : recommandé

NR : non recommandé

Avulsions dentaires

Dent saineNR

Séparation de racinesNR

AlvéolectomieNR

Amputation radiculaireNR

Dent de sagesseR

Dent incluse ou en désinclusionR ?

GermectomieR

Chirurgie péri-apicaleNR

Fonction de la taille et de la durée de l'interventionNR/ R Transplantation/réimplantationFonction de la dent et du type d'inclusion

Chirurgie parodontaleNR

Gre?e gingivale libreR

Gre?e de tissu conjonctifNR

Chirurgie implantaire unitaireNR

Chirurgie implantaire multiple, régénération osseuse guidéeR Mise en place de matériaux de comblement (fonction de l'importance de la localisation du comblement)NR

Gre?e osseuse

Fonction de l'importance du défaut osseux et de la localisation du comblementR ?

Comblement du sinusR ?

Chirurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavéesNR ? Chirurgie des tissus mous (biopsie muqueuse, glande salivaire accessoire)NR

Traumatisme nerveuxR

FrénectomieR

AOS 271-v02.indd 3213/05/15 16:20

33aVRil 2015 l aoS 271

et al. (1992) n'ont pas trouvé de di?érence en ce qui concerne la douleur avec l'utilisation de la déxamé- thasone [17]. Mico-Lorens et al. (2006) à leur tour ont observé une réduction statistiquement signi?cative de la douleur 6 heures après chirurgie, mais non aux contrôles ultérieurs [15]. De même, Vegas-Busta- mante et al. (2008) ont rapporté une diminution de la douleur à la 6 e heure et au 3 e jour après extraction de la dent de sagesse incluse [25]. Toutefois, les corticoïdes seuls n'ont pas un e?et anal- gésique cliniquement signi?catif [6]. Pour Laskin (1985) [10], le maximum de l'oedème serait observé entre la 14 e et la 48 e heure, tandis que, pour Peterson (1998) [20], ce serait entre la 48 e et la 72
e heure. Quant à l'e?et anti-oedémateux des glucocorticoïdes, pour Pedersen (1985), il est réduit de 50 % à J2 mais il n'y a aucune di?érence à J7 [19]. Milles et Desjardins (1993) ont utilisé 16 mg de méthylprednisolone par voie orale la veille de la chirurgie buccale, et 20 mg de méthylprednisolone en intraveineuse immédiatement avant l'intervention. Ils ont rapporté que la dose la plus faible diminuait l'oedème de 34 % à la 48 e heure [16]. Holland (1987) a utilisé une seule dose de 40 mg de méthylprednisolone en intraveineuse, juste avant l'in- tervention, et a rapporté une diminution de l'oedème

24 heures après, mais sans aucune di?érence au

7 e jour [7]. Ustun et al. (2003) ont utilisé la méthylpre- dnisolone par voie intraveineuse en peropératoire, et ils n'ont pas remarqué de di?érence entre 1,5 mg et

3 mg/kg de méthylprednisolone sur l'oedème à J2 [26].

Dans toutes les études, lorsque la dose est su?sante, on a une diminution de l'oedème postopératoire. Elle est signi?cative entre J2 et J3 mais plus à J7 : ce qui justi?e de ne pas dépasser les 72 heures de traitement [22]. Les résultats obtenus sur la diminution du trismus après une intervention de chirurgie buccale sont très divergents. Milles et al. (1993) ont constaté une diminution de l'oedème sans diminution du trismus (méthylprednisolone 16 mg per os 12 heures avant l'intervention + 20 mg en injection IV juste avant l'in- tervention) [16]. De la même façon pour la méthylpre- dnisolone (125 mg en injection IV préopératoire). En revanche, Neupert et al. (1992) et Pedersen (1985) ont obtenu une diminution du trismus avec 4 mg de déxa- méthasone mais sans diminution de l'oedème [17, 19]. En?n, les résultats d'une méta-analyse, e?ectuée par Markiewicz et al. (2008), con?rment que l'adminis- tration préopératoire de glucocorticoïdes a un e?et modéré dans la réduction des signes et des symptômes in?ammatoires postopératoires [12]. La prise initiale des glucocorticoïdes en chirurgie buccale doit tenir compte du délai d'action des gluco- corticoïdes pour obtenir une e?cacité avant le début de l'intervention (au minimum 4 heures avant l'inter- vention pour une prise per os), et la couverture devrait durer autour de 48 heures [22]. Pour obtenir l'e?et anti-in?ammatoire souhaité, ils doivent être administrés à des doses excédant la dose physiologique normale sécrétée par l'organisme (300 mg de cortisol) [1]. En thérapeutique, le choix d'un glucocorticoïde se fait en recherchant les molécules ayant une activité anti-in-quotesdbs_dbs18.pdfusesText_24